Çok sayıda özel sağlık kuruluşunda ardarda yaşanan sağlık sorunları ve ölümler nedeniyle Sağlık Bakanlığı iki yönetmelik değişikliği ile, "özel sağlık kurumları"nın bu konudaki uygulamalarında para ya da sağlık güvencesi talebinde bulunamayacakları şeklinde bir düzenleme yaptı.

Aslında Anayasa ve mevcut yasalarda yer alan bir hak ve devlete verilmiş bir ödev olan bu görev gerek kamu sağlık kurum ve kuruluşlarında gerekse özel sağlık kuruluşlarında sıklıkla ihlâl ediliyordu.

Mevzuatta vatandaşın kim olursa olsun gerekli hizmet almasına yönelik uygulamalar, sağlık alanındaki "özelleştirmeler" nedeniyle yalnız "mevzuat maddelerinde" kalır hale gelmişti.

Hemen tümünde "sağlık hakkı ve hasta haklarının ağır ihlâlleri"nin söz konusu olduğu", yaşanan skandal ve faciaları gözardı edemeyen Sağlık Bakanlığı sonunda bu kurumlarla ilgili uygulamaları ortaya koyan yönetmeliklerde değişiklikler yapmak zorunda kaldı.

Sağlık Bakanlığı'nın bazı hükümlerini yeniden düzenlediği söz konusu iki yönetmelik "Ayakta Teşhis ve Tedavi Yapılan Özel Sağlık Kuruluşları Yönetmeliği" ile "Özel Hastaneler Yönetmeliği".

Ayrı ayrı yapılan değişiklikler 23 Temmuz 2008 Çarşamba gün ve 26945 Sayılı Resmî Gazete'de yayınlanarak yürürlüğe girdi.

SOSYAL GÜVENCE SORULMAYACAK, PARA ALINMAYACAK

"Ayakta Teşhis ve Tedavi Yapılan Özel Sağlık Kuruluşları Yönetmeliği"nde yapılan önemli değişiklikler, uygulamasına dair düzenlemeler ve değerlendirmelerimiz şöyle:

Yönetmeliğin 24 üncü maddesi
ACİL HASTALARIN BAŞVURUSU VE KABULÜ
"Sağlık kuruluşlarında acil sağlık hizmeti verilmesi ve acil vakaların, hastanın sağlık güvencesi olup olmadığına veya ödeme gücü bulunup bulunmadığına bakılmaksızın kabul edilmesi ve gerekli tıbbi müdahalenin kayıtsız-şartsız ve gecikmeksizin yapılması zorunludur.
Sağlık kuruluşları, acil vakalarda gerekli ilk acil tıbbi müdahaleyi yapmaktan kaçınamaz."(5. Fıkra)

DEĞERLENDİRMEMİZ
Zaten yasalarda ve mevzuatta yer alan doğru bir uygulamanın yeniden tanımlanması anlamına gelen bu hükmün uygulanmasının da düzenli olarak izlenmesi gereklidir.

İLK MÜDAHALE SONRASI SEVK
"Acil vakalarda, gerekli ilk müdahale yapılarak hastanın stabilizasyonunun sağlanması esastır. Stabilizasyonu sağlanamayan veya stabilizasyonu sağlanmakla birlikte ileri tetkik ve tedavi amaçlı başka bir sağlık kurumuna sevkine lüzum görülen hastaların nakli için 112 komuta kontrol merkezi ile irtibata geçilir. Sağlık kuruluşunda tedavi görmekte iken durumu ağırlaşan ve acilen başka bir sağlık kuruluşuna sevki gereken hastalar için de komuta kontrol merkezi ile temas kurulur. Hasta yakınları veya hastanın tedavisini üstlenen sağlık kuruluşu, hastanın acil sevkini kendi imkânlarıyla yapmak istemeleri halinde, sevk edilecek sağlık kuruluşu ile irtibat kurmak, hastanın mağduriyetine meydan vermemek ve durumu komuta kontrol merkezine bildirmekle yükümlüdür. Acil hastanın sevk edileceği sağlık kurumunun belirlenmesi ve nakil işlemleri komuta kontrol merkezinin yönetiminde ve koordinasyonunda yapılır. Komuta kontrol merkezi, hastaya ait bilgileri alır, bu bilgiler ışığında hastanın hangi sağlık kurumuna sevk edileceğine karar verir, ilgili kurumun yetkilileriyle irtibata geçerek gerekli görüşmeleri yaptıktan sonra hastanın nakline engel bir durum yoksa, sevk için ambulansa çıkış emri vererek naklin gerçekleştirilmesini sağlar. Gerektiğinde intikal süresini kısaltmak amacıyla yukarıdaki işlemlerin bir kısmı hasta yola çıkarıldıktan sonra yapılabilir."(6. Fıkra)

DEĞERLENDİRMEMİZ
Bu düzenleme her ne kadar özel kurumlardan yapılan sevklerde 112 servisinin devreye girmesi gibi bir kolaylığı sağlamaktaysa da, yasalarda yer alan düzenlemelere aykırıdır. Çünkü bir hekim ya da sağlık kurumundan başka bir hekime ya da sağlık kuruluşuna sevkin gerektiği hallerde ilk başvurulan hekim ikinci hekimin hastaya müdahale ettiği ana kadar hastadan sorumludur.
Oysa bu düzenlemede sorumluluk 112 hekimine bırakılmıştır. Söz konusu hekim bir "acil" hekimi olup, her konuda bilgili olması ve sorumlu olması beklenemez. Diğer yönden bu hekimin tüm hastalar için, her birinin sevk edilmesi gereken kurumun hangisi olacağını bilmesi de mümkün değildir. Onun görevi yalnızca "nakil" ile sınırlı kalmalı, asıl sorumluluk, ikinci sağlık kurumundaki yetkili ve sorumlu hekime ulaşana kadar ilk sağlık kurumu ve burada ilk müdahaleyi yapan hekimlerin sorumluluğu sürmelidir.
Sağlık Bakanlığı'nın bu uygulaması "özel sağlık kurumları"nı koruyan, tersine aslında yeterli sayı ve nitelikte elemanı olmadığı bilinen 112 acil ve ambulans hizmetlerine sorumluluğu yıkmaktadır.
Ayrıca bu uygulamanın mantığı da yoktur, çünkü zaten pek çok durumda hastayı en yakın özel sağlık kurumuna zaten bir 112 ambulansı götürmektedir. Eğer ambulans hekiminin hastanın acil müdahale sonrası sosyal güvencesi olmadığı için sevk edileceği kurumu bilme ve belirleme gücü varsa bunu olayın başında yapması daha doğru olmayacak mıdır. Bu yönetmelikle hastalar özel sağlık kuruluşlarıyla değil, 112 hekimleriyle karşı karşıya getirilmiş olmaktadır.

"Acil olarak sağlık kuruluşuna müracaat eden hastaların acil tıbbi müdahale ve tedavileri yapılırken hiçbir surette tedavi masraflarının nasıl karşılanacağı sorgulanmaz. Hizmet bedelinin tahsili ile ilgili işlemler, acil müdahale sağlandıktan sonra yapılır. Sağlık kuruluşları, acil sağlık hizmetlerini düzenleyen ilgili diğer mevzuata da uymak zorundadır."(7. Fıkra)

DEĞERLENDİRMEMİZ
5. fıkrada belirtilenlerin bir başka biçimde ifadesidir. Zaten yürülükte olan mevzuata atıf yaparak bunun dikakte alınmasını söylemektedir.

"Beşinci, altıncı ve yedinci fıkralara aykırı davranıldığının tespiti halinde sağlık kuruluşunun acil vakalar haricinde hasta kabulü, on gün süreyle müdürlükçe durdurulur. Bu fıkralara aykırılığın tekrarında sağlık kuruluşunun acil vakalar haricinde hasta kabulü, otuz gün süreyle müdürlükçe durdurulur. Bu fıkralara aykırılığın bir yıl içerisinde üçüncü kere tespit edilmesi halinde ise, sağlık kuruluşunun ruhsatnamesi geri alınır."(10. Fıkra-yeni)

DEĞERLENDİRMEMİZ Yaptırımı düzenleyen bu fıkrada aslında, pratik olarak sağlık kuruluşunun faaliyeti durdurulmuş olmamaktadır. Hasta kabulünde "acil" durumun nitelendirmesini kimin yapacağı belirsiz olup, normal poliklinik hizmetlerinin durum acilmiş gibi gösterilmesi mümkün olacaktır. Bu durumda yaptırıma uygun davranıldığının nasıl saptanacağı belirsizdir. Durumun şikayet konusu olması için başvuran hastanın kendisini de "suç ortağı" olduğunu ihbâr etmesi gereklidir ki, bu da ancak bir "memnuniyetsizlik" halinde o da nadiren söz konusu olabilir.
başka bir deyişle birinci ve ikinci kez gerçekleşen uygulama ihlâllerinde özel sağlık kurumunun herhangi bir yaptırıma uğramayacağı, ancak üçüncü başvuruda bunun bir yaptırım anlamına geleceği anlaşılmaktadır.
Diğer yandan söz konusu durumun soruşturması, ihlâlin saptanması, kanıtlanmasıyla ve yaptırımın karara bağlanmasıyla ilgili usûl"ün de tanımlanmaması uygulamaya ilişkin bir olumlu değişiklikten çok "zevahiri kurtarma" anlamında bir değişiklik olduğu ortaya çıkmaktadır.

Yönetmeliğin Geçici 2. Maddesi'nde;

"24 üncü maddenin beşinci, altıncı ve yedinci fıkralarına aykırı davranıldığının tespiti halinde sağlık kuruluşunun acil vakalar haricinde hasta kabulü, on gün süreyle müdürlükçe durdurulur. Bu fıkralara aykırılığın tekrarında sağlık kuruluşunun acil vakalar haricinde hasta kabulü, otuz gün süreyle müdürlükçe durdurulur. Bu fıkralara aykırılığın bir yıl içerisinde üçüncü kere tespit edilmesi halinde ise, sağlık kuruluşunun uygunluk belgesi geri alınır."(7.Fıkra-yeni)

DEĞERLENDİRMEMİZ Madde bir tekrar maddesidir, değerlendirmemiz yukarıda belirtilmiştir.

ÖZEL HASTANELERİN UYGULAMALARI

"Özel Hastaneler Yönetmeliği"nde yapılan önemli değişiklikler, uygulamasına dair düzenlemeler ve değerlendirmelerimiz ise şöyle:.

Yönetmeliğin 39 uncu maddesi;

"Özel hastanelerde, acil sağlık hizmeti verilmesi ve acil vakaların hastanın sağlık güvencesi olup olmadığına veya ödeme gücü bulunup bulunmadığına bakılmaksızın kabul edilmesi ve gerekli tıbbi müdahalenin kayıtsız-şartsız ve gecikmeksizin yapılması zorunludur. Özel hastane, acil olarak gelen hastalara yeterli personeli veya donanımı olmadığı, ilgili birimi veya boş yatağı bulunmadığı, hastanın sağlık güvencesi olmadığı ve benzeri sebepler ile gerekli acil tıbbi müdahaleyi yapmaktan kaçınamaz.
Acil vakalarda, yoğun bakım hizmeti dâhil olmak üzere gerekli ilk müdahale yapılarak hastanın stabilizasyonunun sağlanması esastır. Stabilizasyonu sağlanamayan veya stabilizasyonu sağlanmakla birlikte ileri tetkik ve tedavi amaçlı başka bir sağlık kurumuna sevkine lüzum görülen hastaların nakli için 112 komuta kontrol merkezi ile irtibata geçilir. Hastanede yatarak veya ayakta tedavi görmekte iken durumu ağırlaşan ve acilen başka bir sağlık kuruluşuna sevki gereken hastalar için de komuta kontrol merkeziyle temas kurulur.
Hasta yakınları veya hastanın tedavisini üstlenen hastane, hastanın acil sevkini kendi imkânlarıyla yapmak istemeleri hâlinde, sevk edilecek sağlık kuruluşu ile irtibat kurmak, hastanın mağduriyetine meydan vermemek ve durumu komuta kontrol merkezine bildirmekle yükümlüdür.
Acil hastanın sevk edileceği sağlık kurumunun belirlenmesi ve nakil işlemleri komuta kontrol merkezinin yönetiminde ve koordinasyonunda yapılır. Komuta kontrol merkezi, hastaya ait bilgileri alır, bu bilgiler ışığında hastanın hangi sağlık kurumuna sevk edileceğine karar verir, ilgili kurumun yetkilileriyle irtibata geçerek gerekli görüşmeleri yaptıktan sonra hastanın nakline engel bir durum yoksa, sevk için ambulansa çıkış emri vererek naklin gerçekleştirilmesini sağlar. Gerektiğinde intikal süresini kısaltmak amacıyla yukarıdaki işlemlerin bir kısmı hasta yola çıkarıldıktan sonra yapılabilir.
Acil olarak hastaneye müracaat eden hastaların acil tıbbi müdahale ve tedavileri yapılırken hiçbir surette tedavi masraflarının nasıl karşılanacağı sorgulanmaz. Hizmet bedelinin tahsiliyle ilgili işlemler, acil müdahale ve bakım sağlandıktan sonra yapılır.
Özel hastaneler, acil sağlık hizmetlerini düzenleyen ilgili diğer mevzuata da uymak zorundadır.
Özel hastanelerin acil ünitesinde günün her saatinde tabip bulundurulması şarttır. Acil tabibi tarafından yapılacak davete ilgili dal uzmanının ve diğer personelin uymaları zorunludur. Normal çalışma saatleri dışında faaliyet gösterilen uzmanlık dallarındaki uzman tabipler "icapçı" konumda görev yaparlar. Mesul müdür tarafından düzenlenen çalışma belgesi ile üstlerinde fotoğraflı "nöbetçi tabip" yazılı kimlik kartı bulunmak kaydıyla, kadrolu veya kısmi zamanlı çalışan uzman tabipler ve/veya tabibler veyahut sadece nöbet hizmetleri için kısmi zamanlı çalışan uzman tabipler ve/veya tabipler nöbet tutar. Nöbetçi tabip listesi haftalık olarak hazırlanır ve mesul müdür tarafından onaylanarak dosyalanır.
Acil ünitesinde, EK-5 ve EK-6'da gösterilen bütün tıbbi donanım, malzeme ve ilaçların sürekli olarak kullanıma hazır hâlde bulundurulması gereklidir.
Dal hastanelerinin acil üniteleri sürekli olarak kullanıma hazır hâlde bulundurulur ve faaliyet gösterecekleri ilgili uzmanlık dalı veya dallarının gerektirdiği tıbbi donanım, malzeme ve ilaçlar bulunur.
Birinci, ikinci, üçüncü, dördüncü, beşinci, altıncı fıkralara aykırı davranıldığının tespiti hâlinde hastanenin acil vakalar haricinde hasta kabulü, on gün süreyle valilikçe durdurulur. Bu fıkralara aykırılığın tekrarında hastanenin acil vakalar haricinde hasta kabulü, otuz gün süreyle valilikçe durdurulur. Bu fıkralara aykırılığın bir yıl içinde üçüncü kere tespit edilmesi halinde, hastanenin ruhsatnamesi Bakanlıkça geri alınır."

DEĞERLENDİRMEMİZ
Yukarıda belirtilen ilk yönetmelikte yer alan düzenlemelerin hemen hemen tekrarlanması şeklindeki bu değişikliklerle ilgili değerlendirmemiz de hemen hemen aynıdır.
Burada özel hastanelerin acil birimlerinde acil hekimi ile ona destek olan uzman hekimlerin bulunmasına dair düzenleme de zaten yasal olarak tanımlanmış ama bir çok durumda uygulanmayan, aslında kağıt üzerinde kalan ve sorunların yaşanmasına neden olan durumdur.
Bilindiği üzere özel sağlık kurum ve kuruluşlarının denetimi sağlık müdürlüklerince yapılmaktadır. Mevcut durumun pek çok örnekte ortaya çıkma nedeni aslında bu denetimlerin etkin biçimde yapılmamasıdır. Dolayısıyla aslında sağlık müdürlükleri gerektiği gibi yap(a)madığı görevleri nedeniyle yaşanan olumsuzlukları "görüntüde" yaptığı değişikliklerle kendi üzerinden atmaktadır.
Burada yaptırımın uygulanması bakımından söz konusu durumlarda "valilikçe" yapılmasının tanımlanması da aslında kodlar ve kurumlar hiyerarşisine aykırı bir durumdur. Sağlık Bakanlığı herhangi bir il valiliğine, valiliğin doğrudan bağlı bulunduğu "içişleri bakanlığı"nın oluru, onayı ve görevlendirmesi olmadan yaptığı bir yönetmelikle sorumluluk aktaramaz. Dahası söz konusu saptamanın yapıldığı yer ve kararın alındığı yer valiliğin emrindeki bir kurumdur.

Yönetmeliğin 40/A ıncı maddesi (yeni eklenen);

"Komplikasyon gelişen hastaların tedavilerinin sağlanması
Özel hastanede yatarak veya ayakta tedavi görmekte iken uygulanan tedaviye bağlı olarak komplikasyon gelişen hastalara gerekli tedavinin sağlanması veya müdahalenin yapılması için hastanenin imkânları tıbben yeterli değil ise, hastanın ihtiyacı olan tıbbi hizmeti sunabilecek donanım ve yeterlilikteki kamu veya başka bir özel hastaneyle gereken koordinasyon sağlanarak hasta sevk edilir.
Hastanın nakli ve sevk edildiği hastanedeki tedavisiyle ilgili zorunlu giderler sevk eden hastane tarafından karşılanır, hastadan talep edilemez. Hastadan ücret farkı da alınamaz.

DEĞERLENDİRMEMİZ belkid e iki yönetmelik içinde doğru uygulandığı koşulda en önemli değişikliklerden birisi budur. Her ne kadar kişinin sağlık güvencesine dair bir ibare ve "zorunlu giderler" kavramında bir açıklık yok ise de, bunların uygulamaları görüldüğünde daha net değerlendirmeler yapılabilir.
Bu düzenlemelerin de söz konusu "komplikasyon" durumlarında yapılan harcamaların büyük miktarlarda olmasının rolü olduğu düşünülebilir.

Kaynak 15/2/2008 Tarih ve 26788 Sayılı Resmî Gazete'nin adresi:
http://rega.basbakanlik.gov.tr/eskiler/2008/07/20080723.htm