4. Basamaklı hizmet ve sağlığı korumak

"Sağlık hizmeti" yalnız hastalıkları tanıma ve tedavi etmeye yönelik değildir. Adı üzerinde "sağlık için verilen hizmet"tir.

İçinde "sağlığın ve sağlıklılık halinin korunması ve geliştirilmesi, onu ortadan kaldıracak durum ve nedenlerin önlenmesi, hastalıkların tanı ve tedavisi, bunu tamamlayan esenlendirme ve durumu yaşamla bağdaşır halde tutmaya yönelik destekler" ve tabii tüm bunların her aşamasında uygulanması gereken bir "sağlık eğitimi" yer alır.

Oysa "doktor" deyince hastalık; hastalıkların tanı ve tedavisi akla gelir. Daha da ileriye gideyim; bizde neredeyse gelenekselleşmiştir: Hekimler öncelikle hastaların yakındığı konuya eğilir, onun şikayet ettiği yere ya da duruma bakar, dahası bununla yetinerek tedaviyi belirler ve işinin bittiğini düşünür. Çoğu insan sorunuyla ilgili yapılan işler bittikten sonra hekimin eğer aklına gelir de "başka bir sağlık sorununuz var mı" sorusunu anlamaz. Aslında okulda öğretilen bu tutumu günümüzde yerine getiren hekim de yoktur.

Bu soru aslında yapılmayan ama yapılması gereken bir "doğru tutum" adına "zevahiri kurtarma" çabasıdır. Çünkü o yalnız yakınmaya yönelerek "işini eksik" yapmıştır.

Hastaların tüm sağlık durumlarını kontrol, yani tıp dilinde "sistemik muayene" denilen ve önceki bölümde anlattığımız işleri pek az hekim yapar. Dahası böyle bir muayene sanki sadece herhangi bir nedenle bir sağlık kurumunda yatan hastalara uygulanır hale gelmiştir. Aslında bunu gerçek anlam ve boyutuyla yalnızca bazı duyarlı hekimler yapmaktadır.

Sağlık hizmetinden kazanılan "para"nın daha önemli ve belirleyici hale gelmesinden sonra, bunu yapanların çoğu acaba bu hastanın başka bir bize iş çıkaracak ve para kazandıracak bir sorunu var mı düşüncesiyle, en azından aynı kurumdaki bir diğer hekimin de onu muayene ederek hiç değilse bir "konsültasyon ücretini" garantiye almak için yapılır olmuştur.

Bunun temel nedenlerinden birisi ülkemizde basamaklı bir sağlık hizmetin kurulmuş olmasına karşın işletilmemiş olması ve herkesin bir birinci basamak hekiminin olmamasıdır.

Dr. Sachs bir "birinci basamak hekimi". Bence kitabın en hoş yanı da bu. Birinci basamak yani "genel pratisyenliğin" hem hekimler için hem de hizmet alanlar ne anlama geldiğini çok güzel ortaya koyuyor.

Bir "genel pratisyen" hizmet verdiği her bireyin "sağlığının bütününü" izlemekle görevlidir. Bizim ülkemizde bunu uygulayacak olan sistem dediğim gibi kuruldu ama işletilmedi. Şimdi "sağlıkta dönüşüm programı" adı verilen modelde yer alan "aile hekimliği" uygulaması da aslında birinci basamak hekimini yalnız hastalıkları tanı tedavi eden ikinci basamak hekiminin hastaya en yakın ve uzmanlaşmamış bir "ara örneği"ni bu anlamda da bir ne deve, ne de kuş olan bir "garipliği"n adı oldu. Bunun sorunu çözümlemesi kuşkusuz olanaklı değil. Yalnız "hastalıkla ilgili harcamaların büyümesini" sağlıyor.

Diğer yandan sorun yalnız böyle bir sistemin olmaması da değildir. Aslında bu sistem onu yapabilecek niteliğe sahip "birinci basamak hekimleri" de yetiştirmiyor, yetiştiremiyor. Tıp fakülteleri "uzmanlaşacak" hekimlerin temel formasyonlarını sağlayan bir "ara okul" durumunda Oradan mezun olan hekimlerin adları hekim olmasına karşın, vatandaş tarafından "stajyer" sanılmasının ve sayılmasının nedeni de budur.
(Ülkemizde Türk Tabipleri Birliği (TTB) çatısı altında oluşturulmuş olan “Genel Pratisyenlik Enstitüsü”nün yıllardır yaptığı eğitimle bu açığın kapatılması bir model olarak benimsenmiştir. Bu uygulamada tıp fakültesi mezunu olup da bir birinci basamak sağlık kuruluşunda görev yapan “pratisyen hekimlere” kendilerine gerekecek bilgiler, yine kendileri gibi olan alandaki meslektaşları tarafından ve bilimin sağladığı son bilgileri, alanın gereksinimleri doğrultusunda yeniden oluşturarak sağlayan bir model ve uygulama ile verilmiştir. )

Bu yeni mezun hekimler arasında bir tür "kimlik çatışması" hatta "kimliksizlik" sorunu yaratmaktadır. Bunu uzun bir dönem uygulanan, her tıp fakültesi mezununa "zorunlu hizmet" yaptırma uygulaması da desteklemiştir.

"Zorunlu hizmet" henüz hekimlik bağlamında yeterli niteliğe sahip olmamış tıp fakültesi mezunlarının, eğitimlerinin "pratik" boyutlarını tamamladıkları bir "eğitim süreci" olmuş, hizmet alanlar da bu yetersizliği fark ettikleri için onları "stajyer" sayarak, onların yerine "uzman" hekimlere yani "ikinci basamağa" yönelerek, hem bu basamağın iş yükünü artırmış, hem de bu basamakta "sağlığın ticarileşmesi" çok daha mümkün olduğu için bu yöndeki gelişimi farkında olmadan "destekleyen" bir konuma gelmişlerdir. Tüm bunlar sağlığı insan için gerekli bir "yaşamsal bir unsur" olmaktan çıkarmış ve bir çeşit "tüketim nesnesi"ne dönüştürmüştür.

Sonuç olarak "basamaklı sistemin" bizdeki ilk aşaması olan "sağlık ocakları" modeli bize özgü ve iyi işlediğinde çok yararlı olacak bir hizmet modeliyken ne yazık ki uygulanmamıştır.

"Sachs'ın Hastalığı" kitabının "yenilenme" başlığını taşıyan beşinci bölümünde, Dr. Sachs bir tedavi uygulanan ve izleme altında olan bir kadınla yaşanan diyalogu içeriyor. Burada Dr. Sachs bir "kadın hastalıkları uzmanı" gibi davranıyor.

Aslında öyle değil. Bir birinci basamak hekiminin bilgi sahibi olması gereken ve bir uygulamayı yapabilmesi gereken bir konuda görevini yapıyor. Hastanın saptanmış bir sorunuyla ilgili izleme ve kontrolü yapıyor.

Burada bir başka önemli nokta var: Hastayı daha önceden biliyor ve tanıyor. Kendi izlemesi altında ve bildiği bir hasta. İşte birinci basamak hekimliğinin en önemli boyutlarından birisi budur: "Bir birinci basamak hekimi hizmet verdiği herkesin hem sağlıklıyken, hem de hastalıkları sırasında tanır ve bilir."

Bunun sağladığı çok sayıda yarar var. Ama en önemlisi hastanın ona duyduğu güven. Bu güveni yaratan ona her an ulaşabilir olması, sorun ve sorularının en erken ve en doğrudan bilinir ve büyük oranda da çözümlenebilir olması.

Şimdi yaşadığımız hizmet modelinde olduğu gibi bu olanağın sunulmadığı yerlerde bir hasta ve hasta yakını olarak görevimiz, öncelik bu tür bir hizmeti talep etmek olmalıdır. Üstelik bunu yalnız başımıza değil benzer durumda olanlarla birlikte talep etmeliyiz.

Talebimizi iki düzlemde dile getirmenin yararı var; bunlardan birisi bize en yakın "genel hizmet veren sağlık kuruluşu" olmalıdır. Orada çalışanlar bunun bir model talep edildiğini bilmelidirler. Çünkü onların da aslında bu tür bir model yarar sağlayacakları açıktır. Üstelik oradaki birileri benzer çözümleri düşünmüşse, bu talep onlara destek anlamına gelecek ve onları kuvvetlendirecektir. İkinci düzlem ise "bu sistemi oluşturan ve karar vericiler" nezdinde yapılacak taleplerdir. Bu da onların nasıl "karar vereceklerini" etkileyecektir.

Her iki düzlemde yapılacak talep için de gerek çeşitli eylem ve etkinliklerle "doğrudan" gerekse medya vb. diğer "çeşitli ifade yolları"yla ve bunu yaygınlaştıracak ve kamusal hale getirecek boyutta yapmanın da yararları vardır.

"Ağlamayan çocuğa meme vermezler" ata sözünün çok güzel ifade ettiği gibi "talep etmek" her ne kadar ulaşmanın, sağlamanın çıkış noktası olsa da, sağlık hizmet gereksinimi talebe yanıt alınacak süreçte de devam edeceği için bunun yanıtlanması için de bir şeyler yapılması gerektiği açıktır. Kuşkusuz elde mevcut olanla bunu en iyi şekilde sağlama zorunluluğu vardır.

Gündelik başvurularda hastaların çoğu bir birinci basamak hekiminin yönlendirmesi olmadan, çoğu zaman hangi uzmana gideceğine de kendisi karar vererek bir "ikinci basamak" hekimine ulaşmak zorunda kalıyor. Doğal olarak burada da çok sayıda yanılgılar, buna bağlı olarak tekrarlayan gereksiz başvurular, yoğunlaşan bir trafik ortaya çıkıyor.

İkinci basamaktaki uzman hekimlerin kapılarındaki kuyrukların çoğalmasının, iş yükünün artmasının, zaman, emek ve kaynak israfına yol açan yinelemeler olmasının nedeni de bu "somut durum". Bu yanlışı çözümleyene kadar bu noktadaki hizmetin hem bu basamağın gerektirdiği biçimde, hem de birinci basamağın açığını kapatacak şekilde sunulması ve yaşanması bir kısır döngüyü kırmak bakımından önemli hale geliyor. Ama yapılması gereken başka bir "doğru ve akılcı" bir çözüm de yok.

O zaman başvurulan ikinci basamak hekimini yerine getirmesi gereken bu işleri yapmaya davet etmek, gerektiğinde zorlamak ve onun işbirliğini gerçekleştirmek gerekiyor.

Bu o basamaktaki hekime yönelik bir "haksızlık" gibi görülse de, en azından bunu anlayacak, bilecek ve çözümü için katkıda bulunacak hekimlerle gerçekleştirmenin olanağı vardır. Bazı durumlar yalnızca "sorunu ve çözümü o anda fark etmekle" çözümlenebilir. İşte yapılması gereken de kanımca budur.

Nasıl olacak?

Her hekimin temel tıp bilgisini kendisi ve o anda ona başvuran hasta açısından en gerekli olanlarını yeniden anımsayarak, yalnız uzmanlık alanının gerektirdiklerini değil, aynı zamanda birinci basamak hekiminin de yapması gerekenleri yapmasıyla bu sorun çözümlenebilir.

Hekimlerden böyle bir özveri istenmeli mi, istenirse yerine getiril mi?

"Onca işin, bekleyen hastanın..." denileceğini düşünmek ve bu soruyu sormamak "kısır döngü"yü sürdürmek ve o çarka kendini kaptırmak anlamına geleceği açık. Ama bir düşünelim onca hastanın sırada beklemesinin nedeni de bu değil mi? Bunu yapan hekimler en azından o hasta için diğer meslektaşlarının iş yükünü azaltma doğrultusunda bir çaba harcamış olacak. Eğer çok sayıda hekim bunu yaparsa herkesin işi azalacak.

Hekimlik yaptığım dönemde bir cildiyeci olarak bunu yapmaya çalıştım. Çoğu zaman da başardım. Yapmam gereken yalnızca onun ifade ettiği yakınmayla ve onun gösterdiği yerle sınırlı kalmamaktı. Bunu yapınca öncelikle "hastalar" kendi sorunlarına daha geniş boyutta bakar oldular. Dahası bu süreçte yaptıkları işbirliği ile sorunları için sağlık kurumlarından daha az hizmet talep eder hale geldiler. Sorunlar yalnız en dayanılmaz noktaya geldiğinde değil, daha erken dönemdeki belirti ve bulguların olduğu dönemde "koruyucu" bazı uygulamalarla sorunlarının "büyümesi"ni önlemeyi başardılar.

Bir hekim, sürekli yenilemek kaydıyla, sahip olduğu genel tıp bilgisiyle, hastaların bir çok sorununu onlar fark etmeden önce saptayabilir, onu önleyecek tutum ve davranışlar konusunda yardımcı olabilir. Hangi durumda ve neden gerçekten bir sağlık kurumuna başvurması gerektiğini anlatabilir, "bir genel pratisyen"in bilgi alanında olan ve yapabileceği küçük bazı muayene ve yöntemlerle, o alanın uzmanının yapabileceği düşünülen bir çözümü uygulayabilir.

Eğer her uzman hekim aynı şekilde davranabilirse en azından kalıcı ve iyi işleyen bir "birinci basamak hizmet" modeli uygulaması gerçekleşene kadar sorunların bazılarını çözümlemiş olabiliriz.

Bir hekimin her şeyi bilmesi, temel tıp eğitimi sırasında öğrendiği her türlü bilgiyi aklında tutması, hatta onu sürekli yenilemesi ve güncellemesi beklenemez belki. Ama olanağın olduğu yerde bir birinci basamak hekiminin "değerlendirmesi ve sevkini" ön koşul olarak düşünmek, onun olmadığı yerde de önce onun görevini yerine getirmek sorunun küçültecektir.

Uzman hekimlerin koruyucu sağlık hizmeti vermesi

Tam bu noktada tartışılması gereken bir "eksikliğimizden" daha söz edelim:

"Koruyucu ve önleyici sağlık hizmetleri" pratisyen ya da uzman tüm hekimlerin yerine getirmek zorunda olduğu ödevleri arasındadır.

Genellikle bunun yalnız birinci basamakta görev yapmaya çalışan sağlık ocaklarının, sağlık müdürlüklerinin özel bölümlerinin, yerel yönetimlerin ya da üniversitelerin genellikle bu adı taşıyan ilgili bölümlerinin ödevi olduğu düşünülür. Oysa böyle değildir.

Koruyucu sağlık hizmetlerinin genel olarak iki unsuru vardır:

İlki sağlığı koruyucu bilgilenmenin sağlanmasıdır. Bu ne yazık ki yapılmamakta ya da çok az yapılmaktadır. Çünkü bu yazıların başından bu yana vurguladığımız gibi, bizim ülkemizde sağlık hizmeti herhangi bir yakınması olan kişinin bu sorununu gidermek için hekime başvurduğu sırada verilmektedir. Dolayısıyla sağlığı korumaya yönelik bilgilendirme hizmetini hiç kimse kendi görevi saymamaktadır. Oysa bu yerine getirilmesi gereken çok önemli bir hizmettir. Topluma yönelik yaygın sağlık eğitiminin verilmediği yerlerde, soruna yönelik tanı ve tedavi hizmeti verenlerden başka bunu sağlayacak bir hekim ve mekanizma yoktur. Eğer uzman ya da pratisyen her hekim hastasına ve hatta hastalarının yakınlarına koruyucu sağlık hizmetleriyle ilgili gerekli bilgileri vermezlerse hizmetin temel noktalarından birisi eksik kalacaktır.

Koruyucu sağlık hizmetlerinde ikinci nokta sağlığı bozacak durumları tümüyle ortadan kaldırmak, daha oluşmadan gerekli önlemleri almak ya da riski azaltmak, tüm bunlar olamıyorsa olabildiğince erken tanıyarak sorun büyümeden çözümlemektir.

Yukarıda da vurguladığımız gibi Dr. Sachs bu bölümde kendisine başvuran bir hastasını, kadınlarda görülme olasılığı yüksek bazı "onkolojik"(tümörler ve kanser hastalığı ile bağlantılı) sorunlar açısından ayrıntılı bir şekilde kontrol ediyor.

Kanımca doğru bir yaklaşımla çok önemli bir iş yapıyor. Hastasından programlı ve periyodik bir şekilde "servikal" (rahim boynu ve ağzı) yayma alıyor. Hastasını bu yönden değerlendiriyor ve onu bilgilendiriyor. Kitapta bence bu bölüm amaçsız ya da kitap kalınlaşsın, laf olsun diye değil, özellikle altı çizilmek amacıyla konulmuş. Bu gerçekten bir birinci basamak hekiminin ve sağlık kuruluşunu görevlerinden birisi.

Bu noktadan yola çıkarak "uzman hekimlerden" talep edilmesi gereken ikinci önemli tutumu dile getirmek istiyorum.

Eğer insanlar bir birinci basamak sağlık hizmetleri veren kuruma ve hekime sahip değillerse ve sağlık sorunlarını kendi bildiklerince belirledikleri "ikinci basamak hekimlere" yani "uzman"lara başvurarak çözümlemek zorunda kalıyorlarsa, o zaman yalnız o sıradaki sağlık sorunlarının çözümü için yapılması gerekenlerle yetinmemeleri gerekir. Başvurdukları uzman hekimden, hem "o sorunu yeniden yaşamamaları için neleri, nasıl ve neden yapmaları gerektiğini" öğrenmeli, hem de bu sorunun daha büyüyüp başka sorunlar yaratmaması için "hangi aralıklarla ve nerelerde hangi kontrol ve izlemeleri yaptırmalarını" sorup öğrenmelidirler.

Uzman hekimlerin kendi uzmanlık ya da ilgi alanımızda olan bazı hastalıklardan korunma, onlara maruz kalma riskini azaltma, en azından onları erken tanımak için neler yapılması gerektiğinin bilgisini hastalarına vermeleri görev ve sorumluluklarının gereğidir. Mümkünse bu konuda hastaya bilgi verilirken, seçenekleri de gösterilmeli, hastanın bunların arasında bir tercih yapmasına olanak tanınmalı, eğer hasta da istiyorsa onun bu uzmanlık dalıyla ilgili olarak "sürekli hekimi" olunmalıdır.

Bu noktada yine işbirliği, hastaya herhangi bir anlamda "zarar verilmemesi" ve "olabilen en üst yararın sağlanması" gerçek hedef olmalıdır.

Kuşkusuz bunu yapabilmek için her uzmanlık alanının eğitiminde de o alana özgü koruyucu ve önleyici sağlık hizmetleriyle ilgili temel bilgiler üretilmeli ve o alanın uzmanlık eğitimini alanlara bunların eksiksiz verilmesi de gereklidir. Hastalar hekimlerini seçerken ya da belirlerken, onların bu yöndeki bilgilerini ve uygulamadaki tutum ve davranışlarını da araştırmalıdırlar.

Hem hastalar hem de hekimler "koruyucu ve önleyici hekimlik uygulamalarını" yalnız pratisyen hekimin ya da halk/toplum sağlığı uzmanlarının işi olarak düşünmemelidirler. Pratisyen ya da uzman hekimler bir sağlık sorununun önlenmesi ve çözümünde işbirliği yapan ve sürekli ilişki ve iş birliği içinde olması gereken meslektaşlardır ve yan yana olmasalar bile içinde hasta ve yakınlarının da yer aldığı bir büyük ekibin "üyeleri"dirler.

İkinci basamakta görev yapan uzmanların bu konuda yalnız hastalarını değil, işbirliği yaptıkları birinci basamak hekimine de danışman ve yardımcı olmaları işlerinin tam olmasını sağlayan önemli bir tutumdur. Sağlık hizmeti ancak böyle işbirliği ile tam olarak verilebilir.

En son bilgi ve teknolojiye sahip olunsa bile, eğer sadece tanı ve tedaviye yönelik hekimlik uygulaması yapılırsa, yalnız yetersiz bir sağlık hizmeti verilmiş olmaz; aynı zamanda kıt kaynaklar göz önüne alındığında büyük bir israfın yapılmasına da katkıda bulunulmuş olur.

Bunlar tartışılması gereken ve ortak bir karara varılarak uygulamaya konulması gereken önemli noktalar. Çünkü insanların sağlıklarına kavuşabilmek için en az doğru tanı tedavi kadar, "iyi işleyen bir sağlık sisteminin varlığına" gereksinimleri var.

Bu da hep birlikte çözmemiz gereken sorunlardan birisi değil mi?

Ama o zamana kadar bu sorunu çözecek bir tutum benimsememiz gerekiyor. Benim çözümüm her hekimin bir "birinci basamak hekimi gibi davranmasını" sağlamak. Çok kolay değil ama "el ve gönlüyle işbirliği yapanlar" bunu başarabilir. Hekiminizden "gereksindiğiniz ve hakkınız olanı" isteyiniz. Buna vereceği karşılık onun "hekimliğini" de, sizin "hakimliği"nizi de gösterecektir.

Haziran 2008/Alihocalar