GİRİŞ

SAĞLIK hizmeti verilen yerlerin sahip olması gereken unsurlar ve özellikleri hakkında geçmişte epey düşünülmüştür.

Sanırım şu anda da oldukça ayrıntılı bir şekilde düşünülmeye devam edilmektedir. Çünkü tüm dünyada bu hizmetin veriliş biçimi değişmektedir.

Kapitalizmin başlangıç dönemindeki "manifaktür" yani "küçük imalathanelerde el emeğine dayalı üretim biçimi"nden "dev fabrikalara" ulaşılmış, sonra da "kâr'ın en çok olması için", günümüzde yaşadığımız biçime ulaşılmış ve seri üretim dünyanın dört bir köşesine dağıtılarak gerçekleştirilmeye başlanmıştır. Örneğin giydiğimiz herhangi bir giysinin üretimi sırasındaki her bir iş çok değişik ülkelerde ve yerlerde yapılır hale gelmiştir. Bir ekonomist bunu "üretim artık havada yani uçaklarda yapılıyor" diye tanımlamıştı.

Sağlık alanında henüz oraya gelmedik. Ama ülkemizde yaşadığımız "Sağlıkta Dönüşüm Programı"nın şu andaki evresinde hizmetin küçük ölçekli verildiği bizim "poliklinik" dediğimiz hizmet birimlerine "çekidüzen getirilmesi" görüntüsü altında bu hizmet ünitelerinin "büyük hastanelerin uç birimleri olması" yolunda adımlar atılmaktadır. Çünkü hizmetin veriliş biçimi bunu gerektirmektedir. Başka bir deyişle kapitalizmin daha çok kâr etmeye ilişkin kuralı, yine insana hizmetin ve insanın gereksinimlerinin önüne geçmektedir. Çok yakında sağlık hizmetinin verildiği en küçük hizmet birimi olan "muayenehanelerin kapatılması" da gündeme gelecektir.

Konumuz bunu nasıl yaptıkları değil belki ama burada sıkça düşülen bir yanılgıyı ortaya koymak gerekiyor. Bu işin belirleyicileri sistemi değiştirirken şöyle bir yöntem izliyorlar:

Önce sorun yaşanan bir yanlış uygulamaya, "bir müdahalede" bulunulması gerektiğini ileri sürüyorlar. Buna kimse itiraz etmiyor. Sonra o müdahalenin sonucunda o uygulama daha çok yakınılan bir hale geliyor. Bir anlamda önceki durumun daha iyi olduğu düşüncesi bile dile getirilebiliyor. Ama geri dönüş mümkün olmadığı için yeni bir biçim verilerek değişim sağlanıyor. Böylelikle çok büyük "muhalefet"le karşılaşmadan istedikleri sonuca ulaşmış oluyorlar.

Bunları "Sachs'ın Hastalığı" kitabının "Giriş" bölümünde yazılanlardan yola çıkarak söylüyorum. Orada anlatılan bir "birinci basamak özel sağlık kurumu" yani bir "muayenehane". Fransa'daki birinci basamak hizmet bu şekilde örgütlenmiş durumda.

Bizde 1961'de çıkan "Sağlık Hizmetlerini Sosyalleştirilmesi" başlıklı 224 Sayılı yasada tanımlanan birinci basamak sağlık hizmetinin verildiği yapı, özellikle kırsal kesim ön görülerek, 7-10 bin nüfusluk bir alandaki merkezi bir yerleşim yerinde "sağlık ocakları" ve 1000-1500 nüfusa karşılık gelecek daha küçük köy ve mahalle ya da mezralarda da "sağlık evleri"nden oluşuyordu.

Fransızlar "kentli" bir toplumlar. Onların köyleri bile "kent gibi" olduğu için bu hizmetin "muayenehane"de yapılıyor olmasını daha uygun bulmuşlar.

Bize gelince, son nüfus sayımında nüfusun "yüzde yetmişi" nin kentte yaşadığı ortaya çıksa da, kentlerimizin aslında büyük birer köy olduğu göz önüne alınarak bizim için geçerli modelin yine "sağlık ocağı" olması gerektiği söylenebilir. Ama mevcut sistem, önce bu modeli işletmemiş, sonra da "sistemin işine böylesi geldiği için" mevcut sağlık ocaklarını "aile hekimleri muayenehaneleri"ne çevirmeye başlamıştır.

Öyle ya da böyle; kitabın giriş bölümünde anlatılan sağlık hizmet birimine ilişkin özelliklere bakarak, bir birinci basamak sağlık kurumunun özelliklerinin ne olması gerektiğini düşünelim.

Mekanımız bizi ele verir!

Öncelikle orası bu amaca hizmet edecek şekilde olmalıdır. Merkezi ve bilinir ya da belli olması herkesin oraya ulaşabilmesini olanaklı kılar. Bir yapı olarak da hizmet alanların durumlarına uygun bir şekilde tasarlanmış olmalıdır. Bunun anlamı öncelikle "düzayak" olmasıdır. Yani öyle basamaklar, merdivenler, inip çıkması zor olan yerleler olmamalıdır.

Buradan hizmet alacak insanlar toplumun içindeki insanlar, yani çocuklar, yaşlılar, kadınlar, sakatlar, üstelik de büyük oranda bir sağlık sorunu yaşayan insanlar olacaktır. O zaman buradan onların etkin bir şekilde yararlanabilmesine yönelik tasarlanması gerekir.

Kitabın ilk cümlesi şöyle: "Asfalt bir avlunun ortasına dikilmiş, tek katlı eski bir bina."

Tek katlı olması da içinde hizmetten yararlanılırken bu mekanın içinde güçlük yaşamamayı sağlayacaktır.

Bilir misiniz "Sağlık Ocakları"yla ilgili yasa yayınlandıktan sonra ilk uygulama evresinde uzun zaman bunların nasıl olması gerektiği konusuna kafa yorulmuş ve iki tane örnek ocak tipinde karar kılınmıştır. Sonradan bundan vaz geçilmiş olsa bile bu ülkedeki ocakların büyük bölümü bu örneklere uygundur. Onların ikisi de "tek katlı"dır.

Bir hizmet mekanının tasarımında asıl olan "hizmeti sunanın öncelikleri ya da olanakları" değil de orada verilen "hizmetten yararlananların gereksinimleri ve öncelikleri" temel alınmalıdır. İnsana ve hizmete yönelik bu bakış açısı ve yaşadığımız pek çok örnekten farklıdır. Oysa "temel olması" gereken budur. Sunulanın "kabul edilmesi" değil, olması gerekenin "talep edilmesi" doğru bir tutum olacaktır. Bu aynı zamanda "demokratik bir toplum" olmanın da gereğidir.

Gereksinimler ve öncelikler kuşkusuz sonsuzdur. Ama yine aynı bölümde anlatıldığı üzere, mekanın iç düzenlemesi, rahatlığı, insanın yaşamasına uygunluğu, estetik özellikleri, hizmetten yararlanan insanlara yakın ve sıcak gelecek unsurlarla bunun tamamlanması bunların içinde en öncelikli ve temel noktalardır.

İşte burada bir başka unsur gündeme gelebilir: "Katılımcılık".

Bundan hizmet verilen yere ve oradaki hizmet süreçlerine dair kararlara ve işleyişin kendisine aktif ve etkin olarak katılmak anlaşılmalıdır.

Oysa bizde "katılımcılık" basitçe sunanın "kararını kabul ve yaptığına destek" temelinde şekillenmektedir. Eğer hizmeti sunanın olanakları kısıtlıysa o zaman bu anlamda da bir "katılım" söz konusu olabilir. Ama bu, ancak daha önce söylediğimiz ilkelerin geçerli ve belirleyici olduğu oranda olur; ancak o zaman "gerçek ve gönüllü bir katılım" sağlanır. Yoksa şu anda yaşadığımız biçimiyle katılım "angarya, rüşvet ya da haraç" anlamına gelecektir.

Kitabın giriş bölümünde Martin Wincler'in yaptığı birkaç nitelemeye değinmek istiyorum:

"Bekleme salonu, yerleri mozaik döşeli, yüksek tavanlı, serin ve aydınlık büyük bir oda. Duvarlar, koyu mavi çizgili soluk mavi duvar kağıtlarıyla kaplı."

"Girişin karşısında, bahçe tarafında birkaç sandalye, dergilerle dolu bir sehpayı çevreliyor."

"Avlu tarafında, hantal ve kişiliksiz ahşap çalışma masasının üzerinde çiçek ekili bir saksı duruyor."

"Küçük kız kırmızıya boyanmış, küçük, tahta bir bankın üzerine yerleştirdiği bir dizi bebekle öğretmencilik oynuyor."

"Yağmur yağmış. Pencereler buğulu, ama güneş bulutların arasından sıyrılıp ortaya çıkmış ve çocukların bulunduğu köşeyi ısıtıyor."

Üçüncü cümleyi okurken "kişiliksiz" sözüne takıldım. Demek ki sağlık hizmeti verilen, hekimlerin çalıştığı yerlerde bir farklılık, daha "insani" bir şeyler olması gerekiyor, ya da en azından bekleniyor. Bir masanın hatta yaşanılan mekanın da bir kişiliği olmalı.

Bizde "aslan yatağından belli olur" denir. Nedense benzetmelerimiz, simgelerimizi hep hayvanlardan seçmişiz. Genellikle güçlü ve vahşi olanlarını olumlu örneklerde kullanmışız.

Mutlaka bunun "kültürel" bazı boyutları vardır. Ama bence insanın kendine ve başkalarına verdiği "değer"in de bunda önemli bir rolü vardır.

Üstelik bana yalnız "insani" olması da yetmezmiş gibi geliyor. Diğer nitelemelerin satır, sözcük hatta harflerinin içine sinmiş bir şekilde başka bir "koku" var. O bence bu mekanlara "egemen" olması gereken bir başka unsur.

Bu mekanlar mümkün olduğu oranda "kadın" bakış açısıyla düzenlenmelidir.

Tercihlerin "kadınların bu konudaki tutum ve davranışları rehber alınarak" onların öngördüğü doğrultuda yapılmasıdır. Çünkü bu hizmetleri verirken olması gereken unsurların içinde "şefkat" de vardır. İster eğitimden, ister alışkanlıktan, isterseniz geleneklerden deyin "şefkat" kadınların kendiliğinden, içlerinden gelen bir duygu ve onu ortaya koyan bir tutumken, erkekler için bu öğrenilen bir özelliktir. Üstelik bir erkeğin bunu öğrenip öğrenmediği de kolaylıkla bilinemez ve anlaşılamaz.

Bu insan doğasının bir gereği belki de "genetik kodların" belirlediği bir farklılıktır ve bunun sağladığı olumlu değişiklikten sağlık ortamlarında yararlanılmalıdır. Ben hep içinde bulunduğum bir mekanda "sıcaklığı, rahatlığı ve işlevselliği" eğer bir arada hissetmişsem mutlaka oraya bir "kadın eli" değmiştir diye düşünürüm. Büyük oranda da bu saptamam doğru çıkar.

Kadın bilir, dahası yapabilir. Bir adım daha ileriye gidelim; kadın sorunlu ve zorunlu durumda olanların gereksinimlerini de daha çok fark eder ve daha çok öngörür.

Bu bakımdan da "bakış açısına" böyle bir "cins"selliğin egemen olması kabul edilmelidir.

Şimdi bunu da ortaya koyan bir anıma geleyim:

1984 yılı. Tıp Fakültesini bitireli 4 yıl tamamlanmamış bile. Ordu ilinde Sağlık Müdür Yardımcılığıyla görevlendirilmişim, sağlık müdürüm sevgili Çağatay Güler (Prof. Dr.) tarafından. Amacımız "Ordu'da Sosyalizasyon modelini en iyi şekilde uygulamak". Ben daha önce böyle bir modelden haberdar olsam bile ayrıntısını daha yeni yeni öğreniyorum. Çağatay abi Hacettepeli. O her şeyi biliyor. Hacettepe'den mezun olan doktorlar bu işin uygulamasını görmüşler. Biz İstanbulluların en azından uygulamasını bilmiyoruz.

Bir bilgilenme gezisine çıkmama karar veriliyor. En yakın örnek il Samsun. Çağatay abi Sağlık Müdürü'yle konuşuyor. Resmi bir görevlendirmeyle gidiyorum Samsun'a. Sağlık Müdürü çok iyi karşılıyor ve çok iyi davranıyor. Bana "özel" değil aslında bu tavır; benim müdürüme yönelik. Sağlık Müdürü'nün makam arabasıyla sağlık ocaklarını dolaşıyor bilgi alıyoruz. Bir kasabada o zaman "belde" sözü daha yeni yeni kullanılmaya başlanmış, bir "belde sağlık ocağına" gidiyoruz.

Sağlık ocağının kapısı kapalı. Şaşırıyorum. Hatta bana olmaması gereken yanlış bir "uygulama" gibi geliyor önce. Ama Sağlık Müdürü biliyor. Aynı evlerde olduğu gibi kapının sağ tarafında bir zil var. Onu çalıyor. Kapıyı başı yaşmaklı bir genç hanım açıyor. Altında şalvarı var. Kapının aralığından gördüğüm mekan bir eve benziyor. Standart tipte bir sağlık ocağı ama ev gibi döşenmiş. Yerlerde parça kilimler, küçük halılar var. Pencereler de el yapımı belli olan perdeler ve tüller var. Camın olduğu tarafta boydan boya bir sedir var.

Sağlık Müdürü ayakkabısını çıkarıp ocağa giriyor. Aynısını yapıyorum. Ucuz terlikler var kapının arkasında çok sayıda. Birisini de ben giriyorum. İçeride 7-8 kadın var. Kimi el işi yapıyor, kimisi laboratuarın hemen ön bölümünde bir mutfak tezgahı haline getirilmiş ve paravanla ayrılmış bir bölümde çay ve ikram edilecek pasta börekle uğraşıyor. Geleceğimizden haberleri var. Ama doğrusu böyle bir şey ummuyorum.

Muayene odasından genç bir doktor hanım çıkıyor. Müdürle kucaklaşıyorlar, Müdür beni tanıtıyor ve geliş amacımı söylüyor. Doktor hanım elimi sıkıyor. Sonra anlatmaya başlıyor. Gördüklerime ve yaşadıklarıma inanamıyorum. Gerçek bir "sağlık ocağı" burası. Aslında gerçek bir "ocak". Orada yaşayan ve o ocakta sunulan hizmetten yararlanan insanlar orayı kendilerinin sayıyorlar. Kadınlar evlerindeki işleri bitince belirli bir sırayla orada toplanıyorlar. Oranın işlerini evlerindeki gibi yapıyorlar. O sırada "sağlık eğitimi" alıyorlar. Ocağın içini bir "toplu yaşam ve eğitim" alanına çevirmişler. Herkes mutlu. Hastalıkla değil sağlıkla, sağlıklılık haliyle uğraşıyorlar. Yaptıkları eğitim, rutin kontrol, gebe, bebek izlemesi, aşılama, sağlık eğitimi çalışmaları ve koruyucu hekimlik hizmetlerinden söz ediyor doktor hanım bana.

Sağlık ocağına neden "ocak" dediklerini o zaman kavrıyorum.

Sonrasında sayıları yüzlerle, binlerle ifade edilecek kadar çok sağlık ocağı, sağlık kurumu gördüm. Çok azında bu gördüğüme benzer durumlara tanık oldum. Hemen tümünde kahverengi ile turuncu arası kirli sarı ile giri renk olarak egemendi. (Şimdilerde ‘mor’a, ‘pembe’ye de boyalı olanları var. Ama onların da ruhu kirli sarı ve gri.) İçindeki eşyalar ise Devlet Malzeme Ofisi'nin eşyaları ile ilaç firmalarının "eşantiyon" olarak dağıttığı çeşitli malzemelerle doluydu. Bir de "grafik özelliği" olmadığı için genellikle çok itici olan bilgi veren ya da tehlikeyi anlatan "çirkin" afişlerle doludur.

Bizim ülkemiz dışında başka bir ülkede "Devlet Malzeme Ofisi"(DMO) var mıdır bilmiyorum. Ama devlet topluma hizmet verdiği yerlerde, belki bir örnekliği ve güçlülüğü ifade etmek, belki de bir ölçüde temiz olmasını sağlamak için olmalı böyle bir oluşuma gerek görmüş. Hizmet binalarını bir örnek yapmış. İçlerini bir örnek döşemiş.

Gerçi "liberalleşme" nedeniyle artık bu kurumdan sağlanan eşyalar öyle eskisi gibi bir örnek ve devletin çeşitli kurumlarında üretilen eşyalar değil. Şimdi DMO onları başka "özel" kurumlardan alarak bir tür "market" gibi pazarlıyor. Tüm diğer kurumlar gibi sağlık kurumlarına da ödenek göndermediği için onlar kendi kullanacakları demirbaş malzemenin kaynağını ya kendi döner sermayelerinden elde ettikleriyle ya da bağış yapanlardan sağladıkları gelirlerle karşılıyorlar. Dolayısıyla o eski "tek renk, tek tip" görünüm her yerde görülmeyebiliyor. Ama yine de yukarıda söylediğim "sıcaklık, rahatlık ve işlev"in bulunduğu anlamına gelmiyor.

Bazen insanlara soruyorum; "işiniz olmasa öyle görmek ve oturmak için bir sağlık kurumunda bulunmak, zamanınızın bir bölümünü geçirmek ister misiniz" diye. Yüzlerini ekşiterek "bu adam ne saçmalıyor acaba" diye soran bir bakışla karşılık veriyorlar. Anlıyorum yanıtlarını; o zaman onlara "ama alışveriş yapmasanız bile o büyük marketlerde, alışveriş merkezlerinde zamanınızı harcıyorsunuz" diyorum. Ne demek istediğimi anlamıyorlar. Ama ben onların yanıtlarından tutumlarını anlıyorum.

Sağlıkçılar, hekimler de işleri biter bitmez çalıştıkları yerlerden kurumlardan, kaçar gibi çıkıp gidiyorlar. Bir dakika bile kalmak istemiyorlar. Neden?

Hep birlikte düşünmemiz ve yanıt vermemiz gereken, dahası bunu değiştirerek farklılık yaratacak şekilde davranmamız gereken konular bunlar.

Bir kez daha vurguluyorum: İnsanlar kendilerine hizmet veren kamu kurumlarında en çok da "sıcaklık" arıyorlar. Sağlık kurumlarında egemen olan ise tam tersidir genellikle.

Hemen hemen 25 yıla yakın bir süre çalıştığım sağlık kurumunda, son yıllar, yani işlerin "Sağlıkta Dönüşüm Programı"na uygun bir şekilde yapılmaya başlandığı dönem dışında; buraya gelen insanlardan sıkça duyduğum bir cümle şuydu:

"Burası bir devlet dairesine, başka hastanelere benzemiyor"

Yalnız hastalar değil, herhangi bir nedenle gelen insanlar da, benim ve bazı iş arkadaşlarımın odalarına giren kişiler hep bu farklılığı söylerlerdi.

Hayır, benim çalıştığım oda çok temiz, derli toplu falan değildi. Ama DMO'dan alınmış tek bir şey yoktu. Masamı ve onunla birlikte kullandığım etajerlerimi kendim seçmiş, parasını da kendim ödeyerek almıştım. Çoğu kendi olanaklarımla, üstelik hiç para ödemeden bulduğum şeylerdi. Çünkü orada her gün benim en az 8 saatim geçiyordu. Kendime, arkadaşlarıma ve benden hizmet almak için gelen hastalarıma olan sevgim, saygım ve hepimizin rahat lığı için bu gerekliydi.

Hem kamuda çalışan hem de muayenehanesi olan birçok meslektaşıma bakıyorum. Çalıştıkları bu iki mekan genellikle çok farklı oluyor. Çoğu kadın olmak üzere bazı meslektaşlarım evlerindeki gibi davranarak çalıştıkları mekanlarına müdahale ediyorlar.

Peki neden böyle?

Kendimize verdiğimiz değerden mi, hastalarımızın önemli olmayışı mı, yoksa bu mesleğin uygulanması için "sıcaklık" yerine "soğukluk, güçlülük duygusu" ve hizmet alan kişilere karşı bir "egemenlik, üstünlük" görüntüsünün yaratılma zorunluluğu mu?

İnsanlar, bizler, hepimiz bulunduğumuz yerleri ve diğer insanları her şeyimizle, en çok da içinde yaşanılan mekan ve giyim kuşamımızla değerlendiririz. Onlardan algıladıklarımıza ve gelen mesajlara göre davranırız. Onun için "mekanımız bizi ele verir" diyorum.

"Gelin en azından bulunduğumuz mekanlara bir kez hastalarımızın gözüyle bakalım ve bunu ifade edelim. Sonra da değiştirerek, yenileyerek hastalarımıza daha rahat ve hoş hizmet vereceğimiz o sıcaklığı yakalamaya çalışacağımız mekanlar yaratmaya çalışalım. Eminim ‘devlet baba'mız bize kızmaz. Tam tersine "devlet"in ortadan kaldırılmaya çalışıldığı bu küreselleşmiş köyde masrafı azalacağı için belki de memnun olur. Bizler ve hastalar da...

Bazılarımızın "Peki ya yöneticilerimiz" ya da "hangi kaynakla" dediğinizi duyar gibiyim.

Hele bir niyetlenelim. Çözümlenmemiş bir sorun bilmiyorum. Yeter ki akıl, el ve yürek birliği edelim."

İlk yazdığımda bu bölümün sonunu böyle bağlamışım. Çünkü o zaman sağlık çalışanlarına, daha çok da hekimlere yönelerek düşüncelerimi dile getiriyordum. Şimdi biraz daha "ileriye" gidiyor ve şimdi hizmetten yararlananlara yönelerek, olana dair yakınmalarını, olması gerekene dair düşüncelerini belirtmelerini ve değişikliği talep etmelerini öneriyorum. Çünkü o kurumlar "hizmeti alanları için" var. Dolayısıyla onlara göre ve onların uygun göreceği şekilde düzenlenmesi gerekir diyorum.

25.01.2008/GÜMÜŞLÜK