19. İlaçları yeniden reçetelemek

Kitabın 19. bölümünü oluşturan iki sayfada, üzerinde düşünülüp yazılacak, neredeyse birbiriyle eşdeğer dört beş farklı konu var. Doğrusu hangisini yazacağıma uzun süre karar veremedim. Hepsi de hem hastalar açısından hem de sağlık hizmeti açısından önemle üzerinde durulması gereken konular.

Yine de sanırım en önemlisi Dr. Sachs'ın sekreteri Bayan Leblanc'ın doktora söylediği şu sözlerin içinde ifade edilen durum olmalı:

"Bayan Renard'a bir reçete yazabilecek misiniz, yeşil kapsülleri içmiş ve bunların kendisine iyi geldiğini söylüyor, fakat bunlardan az kalmış."

Sağlık hizmetine ulaşma ve yararlanma hakkı "tanı ve tedavi"nin ikisini birden kapsar. Yalnız hekime ulaşmak, sağlığı bozan durumu tanılamak yeterli değildir. Sorunun tümüyle ortadan kaldırılması, bu yapılamıyorsa yakınmanın giderilmesi, en azından yaşamla bağdaşır aşamada tutulması yani tedavi de tanı kadar önemlidir.

Bazı süreğen hastalıklarda tedavi "uzun süreli" bazen de "yaşam boyu"dur. Hastalığın yaşamla bağdaşır olması ve hastalıkla birlikte yaşamın sürmesi, ya da rahatsızlığın bir aşamada durdurulması ve ilerlemesinin önlenmesi için belirli ilaçlar sürekli kullanılmalıdır.

İlaç diğer tüketim nesnelerine benzemez; aslında "yaşamsal bir gereksinim"dir.

Ama ne yazık ki günümüzde para kazandıran herhangi bir "tüketim nesnesi" gibi kullanıma sunulmaktadır. Öyle olmaması gerekirken ilaç konusunda da "ticaretin kuralları" geçerli kılınmıştır.

Oysa madde bağımlılığı yapan bazı ilaçlar dışında –ki onları da aslında birer hastalık tablosu saymalıyız hiç kimse gereksinimi yokken herhangi bir ilacı almaz ve kullanmaz. İlaca sahip olmak kişiyi zengin kılmaz, ilaç biriktirilmez, ilaç bankaya yatırılmaz ve orada çoğalmaz. İlaç kimseye salt varlığından dolayı herhangi bir "ek kazanç ya da yarar" sağlanmaz.

Eğer sıtmanız yoksa ve işiniz ilaç satmak değilse tonlarca sıtma ilacınızın olması sizi asla zengin kılmayacaktır. Oysa sıtmaya yakalandığınızda ve sıtma nöbeti başladığında, sokakta yerde görseniz eğilip almayacağın bir para kadar ederi olan tek tablet sıtma ilacı için tüm servetinizi verebilirsiniz. Yani ilacın "kullanım değeri ve etkisi" insan açısından önemlidir ve karşılığı parayla ölçülemez.

Ama bu niteliği kapitalist sistemde ilacı "para kazanılacak" çok önemli tüketimi nesnelerinden birisi haline getirmiştir. Dünya ekonomisinin çok önemli bir bölümü bunun üzerinden dönmekte, döndürülmektedir. Dolayısıyla o ticaretin kurallarıyla varolan ve tüketime sunulan bir nesne haline getirilmiştir.

Acı olan aslında insanın sağlıklılığı için birer "dayanışma" sistemi olarak kurulmuş olan "sosyal güvenlik kurumları"nın da günümüzde ilacı "ticari meta" olarak görmesidir. Bu kurumlar ilaçların bedellerini ödemek için sürekli bir takım kurallar koymakta, dahası mümkün olan en az kullanımı sağlayacak zorlama ve dayatmalarda bulunmaktadırlar.

Bir hekim elinde olsa "hastasına ilacını doğrudan kendisi vermek, yararını zararını etkileşimlerini, nasıl ne zaman kullanacağını kendisi anlatmak" ister.

Yıllarca uğraştığım cüzzam hastalığıyla ilgili hekimlik faaliyetim sırasında hastalara ilaçlarını hep kendim verdim. Çünkü cüzzam "sosyal bir hastalık" olduğu için bu ilaçlar kamu tarafından sağlanıyordu. İlaçlar eczanelerde satılmıyordu ve benim için hasta bu ilacı alabilir mi alamaz mı diye düşünce ve kaygı söz konusu değildi. Başka bir deyişle "para" ya da daha genel olarak söyleyeyim işin "ekonomik boyutu" ile uğraşmak onu da düşünmek zorunda kalmıyordum.

Böylesi bir çalışma ve hastaların bu şekilde iyileştirilmesi, ya da tedavi edilmesi hem hekim, hem de hasta açısından çok kolay ve güzeldir. İşte bu nedenle her hekim böyle davranmak ister.

Ama yalnızca "ister"!

Çünkü sistem bunu tüm hastalıklar için sağlamaz.

Babam ve annem kronik kalp, hipertansiyon ve diyabet hastaları. Belirli ilaçları sürekli olarak kullanmak zorundalar. Eskiden "Emekli Sandığı"na bağlıydılar, şimdi tüm sağlık sigorta sistemleri tek çatı altında toplanınca "Sosyal Güvenlik Kurumu"na bağlandılar ve bunun sağladığı sağlık güvencesine sahipler.

İki çocukları ve onların eşleri hekim olmasına karşın yine de tedaviye ulaşma konusunda zaman zaman sorunlar yaşıyorlar.

Öncelikle sürekli kullandıkları ve kullanmak zorunda oldukları bu ilaçlar için "rapor"lar almak zorundalar. Çünkü ancak böylelikle "katkı payları"ndan muaf olabiliyorlar. Bu raporlar için çeşitli muayene ve tetkikleri yaptırmak zorundalar. Raporlarını yenileseler de bu yeterli değil.

İlaçlarına ulaşmak için yine belirli aralıklarla hastaneye gitmek ve onları reçetelerine yazdırmak zorundalar. Bu sırada oraya ulaşım için harcanan zaman, emek ve para çok önemli. Tabii bazen bunu yapamayacak durumda olabiliyorlar.

Hastaneye gittiklerinde diğer hastaların arasında birçok riskle karşılaşıyorlar. Onları tanımayan dolayısıyla ilaçlarını yazmak istemeyen hekimlere dertlerini anlatmak, onların isteksizce ve keyif almadan reçetelerini yazdıkları sıradaki rahatsızlıklarına katlanıyorlar.

Eczaneden ilacı alacakları sırada eğer rapor kapsamı içinde olmayan çeşitli ilaçlar varsa ilaçların bedeli üzerinden alınan katkı payını ödemek zorundalar. Bir de sosyal güvenlik kurumunun kapsam dışı bıraktığı ilaçlar var. Bunların bedelinin tümünü ödemek zorundalar. Ayrıca sürekli çıkan yeni ilaçların hekimlerin reçeteleme istekleri (belki de onlara yapılan promosyonlarla sağlanan çıkarları) yüzünden bu bedelleri daha iyi olacağız duygusuyla ödemek zorunda kalıyorlar. Ekonomik olarak bu onları zorlasa bile bunu yeğliyorlar.

Şimdi bir de ilacı reçeteye yazıldığı kurumlar için ödenen ek muayene ücretleri var ve bunlar ilacı alırken eczanede ödenmek zorunda.

Kısacası ilaca ulaşmak çok zor. Oysa bu onlar için yaşamsal. Belki sırasında aç kalmaktan daha önemli.

Sistem onların ilaca ulaşmasını değil, ulaşmamasını sağlamak üzere şekillendirilmiş. Henüz bizde uygulanıp uygulanmadığı belli değil ama, başka ülkelerde bu tür kurumların ilaçların ve tedavilerin kontrolüyle ilgili üniteler kurduğu, burada hekimler istihdam ettiği ve bu hekimlerin kurumun ilaç ve tedaviler için ödeyeceği parayı düşürmek amacıyla, tek tek hasta boyutunda kontroller yapan elemanlar istihdam ettikleri, bunlara yaptıkları "gider azaltıcı" uygulamalara göre "primler ödendiği" biliniyor.

Amaç gideri azaltmak, kazancı çoğaltmak. Yani sistem sağlık için değil, "kazanç" için işletiliyor.

İşin bir de hekim yönü var tabii.

Muhtemelen "sağlığı" değil de "ticareti" bilenler tarafından konulmuş kurallar nedeniyle belirli aralıklarla aynı hastayla karşılaşmak zorunda kalıyorlar.

Oysa sevk sisteminin çalışmadığı ve hasta yoğunluğunun çok olduğu bir hekimlik uygulaması sırasında bir reçeteyi yeniden kaleme almak hekim açısından da güç bir iştir.

Hele hele bu daha önce hiç görmediği, örneğin belki de kendisi baksa farklı bir değerlendirmeyle farklı tanı koyacağı bir hastaysa. Dahası yine yararı konusunda çok da emin olmadığı bir ilacı istemeden yazmak da bir hekim açısından çok zordur.

İstese de istemese de bu duygu ve düşünceler insanın davranışlarına yansır. Hastalar da bu tavırdan etkilenirler. Koca koca yaşlı insanları kapının ya da masanın önünde birkaç dakika bile olsa "dikmek" insana ne kadar büyük bir hakarettir. Üstelik bu ilaçların bazen olduğu gibi kullanılmayacağı, belki yerine başka şeyler alınacağı düşüncesi de hekimin aklına gelir.

Tabii bir de ilaçların yazılması sonucu dağıtılan "prim"ler var! Bunu yapmasa, bu çarka katılmasa bile en azından kimi hastalarının gözünde böyle nitelendiği düşüncesi bile her şeyden önce bir "insan" olan herkesi ne kadar çok rahatsız eder.

Yukarıda söz ettiğim süreğen hastalıklara yakalanmış sosyal güvenceye sahip hastaların ilaçların sağlanması bizim sistemimizde de, Sachs'ın Hastalığı kitabında anlatıldığı gibi örneğin Fransa'da da hem hastayı hem de hekimi rahatsız eden ciddi bir sorun.

Ama yine de Dr. Sachs'ın yaşadıkları yukarıdakilerden biraz farklı. O hastasını bilen ve izleyen bir ilk basamak hekimi. Onun sorunu sosyal güvenlik kurumunun getirdiği zorunlulukla ilacın kısıtlı sayıda veriliyor, bu nedenle de hastasının sürekli başvurmak zorunda olması.

Çözüm mü?

Var!

Bu ülkede bundan 40 yıl önce kurulmuş olan "sosyalizasyon" sistemi bunlardan birisi. Dünyanın pek çok ülkesinde de benzer başka modeller var. Bunların içinde en önemlilerinden ve kimse tarafından reddedilemeyenlerden birisi "Küba".

Yapılması gereken tüm bu süreçlerden "para"yı dışlamak. Para dışlandığında hem tüketim ve dolayısıyla giderler azalıyor, hem de sağlık hizmeti doğal hale geliyor ve "sağlık için" verilmeye başlanıyor.

Ülkemizde sosyalizasyon modeli yaklaşık 50 yıl önce uygulamaya girdi. Eğer o gün bu modelin öncelediği şekilde bir hizmet sunumu başlamış olsaydı, bugün Küba'dan bile daha iyi bir noktada olabilirdik. Çünkü koruyucu ve önleyici tıp uygulamasıyla bugün sorun olan hastalıkların hiç birisi ortaya çıkmazdı.

Ama ne yazık ki uygulanamadı, bugün de uygulanmıyor. Önce hizmet verdiği insanı tanıyan, onun yaşantısını, alışkanlıklarını, risklerini fark eden, bunların olmaması için onun sağlığını onunla birlikte düşünen ve gereğini yapan, hastalandığında onu bilen tanıyan onu yakından izleyen, ilacını gerektiğinde gerektiği miktarda verebilen, gerektiğinde o hastalığa bakan uzmanla eşgüdüm içinde hastayı izleyebilen, tedavi süreçlerinde ortaya çıkacak kimi durumlardan bilgi üretecek şekilde davranan, kısacası "hastalığı yalnızca sağlığın bir unsuru" olarak gören ve böyle davranan hekimler ve sağlık hizmet modeliyle sağlığımız bambaşka bir yerde olurdu ve tüm bu sorunların hiç birisini yaşamazdık.

Çözüm sağlık hizmetini bedelsiz bir hizmet haline getirmek ve basamaklandırmaktır.

Çünkü bir insanın sağlığı her türlü ticari amaçtan daha önemlidir.

Bunu herkesin fark etmesi, istemesi ve böyle bir model için elinden geleni yapması ise yalnız hekimlerin ve sağlıkçıların değil, hepimizin, en başta da biri toplum olarak tümümüzün görevidir.

Aralık 2008/Alihocalar