GENEL DÜZENLEMELER

Sözleşmeler genel hüküm itibariyle özel bir yasaya dayanmamakta "Üçüncü Şahıs Mali Sorumluluk Sigortası Genel Şartları" çerçevesinde belirtilen "özel şartlar" eklenerek genel  "sorumluluk hukuku mevzuatı" uyarınca  taraflara yükümlülük getirmektedir.

Daha önceki değerlendirmemizde olduğu gibi söz konusu sigorta sözleşmesinin tarafları;

●    sigortalanan kişi (/kurum -toplu sigorta işlemi için-): Belirli branşlar dışında sağlık çalışanları

●    sigortayı yapan taraf: Sigorta şirketidir.

Bu sözleşme halen yürürlükte olan mevcut mevzuat göz önüne alındığında tümüyle “gönüllü-isteğe bağlı” bir sigortayı kurala bağlamaktadır. Aslında sağlık çalışanlarının bu sözleşme uyarınca, mesleki sorumlulukları bakımından sigortalanması ya gerçek anlamda “kendi istekleri”yle, ya da çalıştıkları kurumların yöneticileri ve kendi kuralları gereğince olmakta veya sağlık hizmeti verdikleri kişilere sağlık güvencesi sağlayan finanas kurumlarının talepleri doğrultusunda yapılmaktadır. Daha açık bir deyişle ifade edersek; sonuçtan asıl etkilenecek olan kesimin yani sağlık hizmetinden yararlananların, hizmet sırasında karşı karşıya oldukları risklerin sonucunda ortaya çıkan olumsuzlukların en azından maddi boyutuyla giderilmesi talebi bu sözleşmede söz konusu değildir. Dolayısıyla bu sözleşmede “hizmet alan” sıfatıyla taraf değildir.  

Benzer biçimde tüm sağlık hizmetlerinin anayasal anlamda denetleyicisi ve düzenleyicisi olan, bazı yaklaşımlara göre de asli sorumlusu olan “devlet” de kurumsal kimliği veya ajanları vasıtasıyla bu sözleşmenin tarafı değildir. Devlet içinden yalnız “yargı organı” bu sözleşmenin uygulanması sırasında oluşan durumu değerlendirme ve yaptırım kurumu olarak sözleşme içinde yer almaktadır.

Sözleşmeler gerek “tekil olay”, gerekse sözleşmede belirtilen “en üst meblağ” bakımından belirli limitler temelinde güvence sağlamaktadır. Başka bir deyişle yargının hükmettiği tazminatın tümü değil, poliçede belirtilen sınırlara kadar bir koruma sağlamaktadır. Bunun üzerindeki değerleri sigortalı kendisi ödemek yükümlülüğündedir.

Sigorta sözleşmesi “süreli” ve “TC sınırları çerçevesinde” geçerlidir.

SÖZLEŞMEDE YER ALAN BAZI KAVRAMLARIN ANLAMLARI

Hizmetin tanımı:  Sözleşmede sağlık hizmeti “...hastalıktan korunma, tıbbi teşhis, tedavi ve müdahale ile bu maksatlara yönelik yardımcı faaliyetler” şeklinde tanımlanmıştır.

Bu haliyle sözleşmedeki sağlık hizmetinin kapsamı, genel olarak tanımlanana göre daha dardır. Sağlığın geliştirilmesi, rehabilitasyon, bakım ve sağlık eğitimi gibi her gün yapılan diğer faaliyetleri temelde kapsamamaktadır.

Hizmeti verenlerin tanımı: İlk sözleşmede “sigortalı veya diplomalı çalışanlar” diye, diğerinde ise yukarıda anılan faaliyetleri fiilen yerine getiren “hekim, diş hekimi ve diğer sağlık personeli” olarak belirtilmiştir. İkinci sözleşmenin içinde özel bir düzenleme olmamakla birlikte bu sözleşmeyle ilgili bir sunu materyelinde sağlık çalışanlarının “risk” dolayısıyla “tarife” bakımından dört farklı gruba ayrıldıkları görülmektedir. Buna göre;

A GRUBU:Hemşire, Hastabakıcı, Ayak Sağlığı, Odiyoloji, iş Hekimleri (Çene cerrahisi hariç)

B GRUBU:Romatoloji, Anatomik Patoloji, BioKimya, Klinik Tahliller Laboratuarlarında çalışan doktorlar, Eczacılar, Histoloji, Hidroloji, Adli Tıp, Logoterapi(?), Tıbbi Teknisyenler, Mikrobiyoloji, Beslenme Uzmanları, Meslek Hastalıkları, Ağız Sağlığı, Farmakoloji, Fizik Tedavi, Rehabilitasyon, Koruyucu Hekimlik, Spor Hekimliği, Diş Laboratuarlarında Çalışan Teknisyenler, Bulaşıcı Hastalıklar

C GRUBU: Anjioloji, Dermatoloji, Aile Hekimliği, Mide Hastalıkları, Geriatri, Genetik Tıp, Hematoloji, Dahiliye, Tıbbi Radyoloji, Nükleer Tıp, Onkoloji, Pediatri, Pnömotoloji, Pratisyen Hekimlik, Allerji, Kardiyoloji(Cerrahi hariç), Angioloji ve Phleboloji içermeyen dermataloji, Diabetoloji, Endokrinoloji, Bağışıklık Bilimi, Dahiliye (Cerrahi hariç), Nefroloji (Cerrahi hariç), Nöroloji (Cerrahi hariç), Nöropediatri, Oftalmoloji (Cerrahi hariç), Ortopedi ( Cerrahi hariç), Psikiyatri

D GRUBU: Anestezi, Kardiyovasküler Cerrahi, Genel ve Digestif Cerrahi, Jinekoloji, Yoğun Bakı, Çene ve Yüz Cerrahisi, Nöroşirurji, Doğum, Ebe, Oftalmoloji (cerrahi dahil), Ortopedik cerrahi, Pediatrik cerrahi, Kozmetik amaçlı olmayan plastik cerrahi, Reanimasyon göğüs cerrahisi, Travmatik Ortopedik cerrahi, Üroloji, Proktoloji, Damar cerrahisi, Zührevi Hastalıklar, Acil, Cerrahi içeren nefroloji, KBB

Bu listede yer alan bazı uzmanlık dalları ve onlarla ilgili belirtilenlerin, uzmanlık dalından öte hekimin yaptığı işin sık görülen olumsuzluklarına göre şekillendirildiği anlaşılmaktadır. Örneğin “zührevi hastalıklarla” uğraşmak sonucu itibariyle “çok riskli” bir durum olarak kabul edilmektedir.

Yasalarımıza göre sağlık hizmeti verilmesi kurallara bağlanmış olup, verilen hizmetten ve sonuçlarından bir ekip anlayışı ile "kusursuz sorumluluk" temelinde doğan “dolaylı ve kurumsal sorumluluk” da vardır. Ancak sözleşmeyle ilgili sunuda bu anlamda bir kayıt “hastaneler”in kapsam dışı olduğu şeklindedir. Bu bağlamıyla yöneticilerin eylem ve fiilleriyle yerine getirmedikleri sorumluluklarından doğan durumlar sözleşme kapsamı dışında kalmaktadır. Başka bir deyişle bu kesim sağlık çalışanları kendi karar ve eylemleri veya eylemsizlikleriyle ilgili tazminat sorumluluklarını kendileri yerine getireceklerdir.

Diğer yandan bir hekimin talimatıyla hastaya yardımcı olan herhangi bir kişinin kusurlu davranışıyla oluşan bir zararın sorumluluğu sözleşmeye göre hekimin yasal sorumluluğu dolayımında sigorta tarafından üstlenilmemektedir.

Aynı sunumda yer verilen başka bir meslek grubu da “veteriner hekimler” ve “psikologlar”dır. Bu grup sağlık çalışanlarının kapsam dışında tutulmasının nedeni açıklamaya muhtaçtır.

Tazminatın kapsamı: Sözleşmede aynen “sunulan veya sunulması gereken mesleki hizmetlerde yapılan hata, ihmâl veya kusurun neden olduğu, bir hastanın bedeni veya akli hasar görmesinden veya ölümünden kaynaklanan durumların” tazmin edilmesinin kapsandığı belirtilmektedir. Diğer sözleşmede kapsam içinde buna “veya zarar gören üçüncü şahıslar” tanımı da eklenmiştir.

Yeni Türk Ceza Yasası'nın hekimler ve sağlıkçılar arasında tartışılmasıyla söz konusu sigortanın bu yönde bir “koruyuculuk” getirdiği düşüncesi gündeme gelmektedir. Oysa bu sözleşme kapsamında yapılan sözleşme “TCK tarafından hükmedilen kusurlu davranış ve suçlar için verilen para cezaları ve paraya dönüştürülmüş hürriyeti bağlayıcı cezaların karşılanmasını” kesinlikle kapsamamaktadır.

Tazminatın Miktarı: Sözleşmeye göre her durumda tazminat miktarı “T.C. hukuki mevzuat hükümlerince Sigortalının yasal olarak ödemekle sorumlu olacağı tutar, poliçede belirtilen tazminat limitinin izin verdiği” kadarıyla sınırlıdır.

Başka bir deyişle açılan tazminat davasında genel yargılama kural ve esasları dahilinde yargı tarafından hükmedilen ve kesinleşen tazminat bedeli, sözleşme limitinin üstündeyse, sigortayı yapan taraf en çok sözleşmede belirtilen bedel kadarını ödemekle yükümlüdür. Farkı sözleşmeyle sigorta yaptıran taraf ödemek durumundadır. Başka bir deyişle “koruyuculuk” sigortalı tarafından öngörülerek belirlenen miktar kadardır, yani “sınırsız” değildir.

Geçerlilik-Etki Süresi: Söz konusu sözleşme örneklerinde süre bakımından farklılıklar vardır. Dahası sözleşmelerde süre tarafların belirleyici özel durumlarına göre değişik olabilmektedir. Daha doğrudan bir deyişle yasal sınırlar ölçeğinde “pazarlığa tabi”dir.

Genel olarak durumun poliçe kapsamında olabilmesi için, tazminat ödemesine sebebiyet veren olayın, “Sigortalının  sigortalı olduğu süre zarfında gerçekleşmesi gerektiği” belirtilmektedir. Poliçelerde zaman için kullanılan genel tanım; “İlgili hasar tarihi, Sigortalı aleyhine ilk hasar talebinin yazılı olarak yapıldığı tarih kabul edilir” şeklindedir.

Buna karşın ilk örnek poliçenin “şartlar” bölümünde ayrıca “Poliçenin geçerlilik süresi içinde yapılmış yanlış tedavi ile ilgili olarak, bu poliçenin teminat kapsamına giren ve poliçe bitiş süresinden itibaren 2(iki) yıl içinde yapılan bir tazminat talebi teminat dahilinde olup bu süreden sonraki talepler sigorta kapsamında değildir” denilmektedir.

İkinci sözleşmenin “şartlar” bölümünde ise söz konusu durum “Poliçe süresinin bitiminden sonra 30 gün içerisinde ihbar edilen bu tür  olay ve durumlardan dolayı, poliçe vade bitiminden itibaren  36 ay içinde yapılabilecek tazminat talepleri, işbu poliçenin yürürlük süresi içinde yapılmış farz edilir” şeklinde belirtilmiştir. Buradaki ayrıntı tazminat talebiyle ilgili “bildirimin” de poliçe süresi veya en çok 30 gün sonrasına kadar yapılmış olmasıdır. Eğer böyle bir başvuruda yargı da 3 yıl yani 36 ay içinde bir tazminatı kesinleştirmişse o koşulda sigorta limitleri dahilinde tazminatı karşılayacaktır.

Ama aynı poliçenin “yükümlülükler” bölümünün sonunda yer alan ve bu özel sigortanın temelini aldığı “3. Şahıs Mali Mesuliyet Sigortası Genel Şartları”nın son maddesinde de açıkça belirtilen “İşbu sigorta sözleşmesinden doğan tüm talepler iki yılda zamanaşımına uğrar.” şeklindeki hüküm, poliçenin kendi içinde de çelişen yanlarını göstermesi bakımından anlamlı, geçerlilik süresiyle ilgili olarak da kuşku yaratan bir durumdur.

Aynı sözleşmenin "yükümlülükler" bölümünde sürenin kapsamıyla ilgili hükümde de poliçe tarihlerinin öncesinde oluşmuş olumsuzluklar; “İş bu  poliçe tanzim tarihinden önce meydana gelen olay veya durumlara ilişkin olarak ileri sürülecek tazminat talepleri, yazılı bildirim poliçe vadesi  içinde dahi yapılmış olsa dahi teminat kapsamı dışındadır” şeklinde denilerek kapsam dışı tutulmuştur. Dolayısıyla tazminat ödeme konusunda tazminat taleplerine neden olacak olayların sözleşmenin başlangıç ve bitiş  zamanları arasında olması zorunluluğu vardır.

Bu incelenen ikinci sözleşmede süreyle ilgili bir düzenleme de ayrıca “Poliçe vadesi ve teminat verildiyse geçmişe yürürlük süresi içinde yapılan veya yapıldığı iddia olunan yanlış/hatalı tıbbi müdahaleden doğacak tazminat talepleri yine poliçe vadesi içinde yazılı olarak bildirilmiş olması kaydıyla teminat dahilindedir. Zarar tarihi, sigortalıya yapılan ilk yazılı bildirim tarihi olarak belirlenir. Poliçe vade başlangıcından önceki bir tarihte meydana gelen olay ve durumlar sonucunda ileri sürülen tazminat talepleri, bildirim vade içinde yapılsa dahi teminat kapsamında değerlendirilemez. Şu kadar ki, geçerli ilk poliçenin vade başlangıç tarihi, ardışık poliçeler için geçmişe etkinlik tarihi olarak kabul edilir” şeklinde ifade edilmiş, bir ölçüde açıklık getirilmektedir. İkinci örnek sözleşmeyle ilgili sunumda süreyle ilgili olarak verilen dört örnek oldukça açımlayıcıdır. (Bknz.:Ek1)

Açımlayacak olursak poliçenin “geçerlilik süresi içinde olmuş, fark edilerek talepte bulunulmuş” durumlarda sigortanın ödeme sorumluluğu vardır. İkinci sözleşmede belirtilen ardışık poliçelerin varlığı halinde kapsam hem sigortalı, hem de tazminatı alacak olan kişi lehine uzamaktadır. Yine bu sigorta sözleşmesinde özel bir meslek grubu için sözleşmenin başlangıcından altı ay geriden başlayarak sözleşme kapsamı belirlemesi yapıldığı görülmektedir. Bundan da mevcut mevzuatın bu konuda verdiği izinler ölçüsünde, sözleşmeyi yapan taraflarca yapılacak “pazarlıkla” belirli sürelerle genişletilmesi söz konusu olabileceği yolundadır.

Ancak bu durumda dahi sigortanın süresinin “çok kısa-dar” olduğu söylenebilir. Çünkü öncelikle tıbbi olaylarda yaşanan olumsuzluklar ve sonuçlarının görülme zamanıyla ilgili net zamanlardan söz etmek mümkün olamayacağı dikkate alınmalıdır. Örneğin batında unutulan bir malzeme hemen o sırada değil yıllar sonra ortaya çıkan bir olumsuzlukla anlaşılabilmektedir. Bu durumda sözleşme süresinin içinde olan bir  hatanın anlaşılma zamanı çok sonra olduğu için, sigortalı, hem sigortasını ödemiş olacak hem de tazminatı kendisi çödeme yükümlülüğüyle karşı karşıya kalmış olacaktır.

Diğer yandan işleme muhatap olan kişinin, kendisinin, yakınlarının ya da üçüncü kişilerin bu olumsuzlukların farkına varıp bundan dolayı gündeme getirecekleri tazminat taleplerinin bu tür poliçelerde genel olarak yürülükte olan bir yıllık sürenin içinde gerçekleşmesi de çok düşük olasılıktır.  Çünkü pek çok durumda ortaya çıkan olumsuzluklar “olayın iyileşme sürecinde olunduğu” gibi bir gerekçeyle karşılanmakta ve kişi resmi başvuru hakkını kullanma durumunu ertelemektedir. Kişi çoğu durumda karşılaştığı olumsuzluğu da, kendiliğinden iyileşme sürecinde “yavaş geri dönen sağlıklılık durumu” gibi değerlendirecek dolayısıyla geçerli başvuru dilimi içinde hemen hiç başvurmayacaktır.

Öte yandan yasal tazminat başvuru süresi olan olayın cinsine göre değişmekle birlikte en az “beş yıl”dır. Dolayısıyla bu süre içinde yapılan başvurular sonucu doğacak tazminatların ödenmesi bakımından sigortayı yaptırana herhangi bir yarar sağlamayacak durum ortaya çıkmaktadır. Başka bir deyişle sigortayı yaptıran sağlık çalışanı; sigortanın zımni (gerçek) korumasından değil, lafzi(sözde) korumasından, yani “böyle bir sözleşme aktine sahip olma” durumundan yararlanmaktadır. Bu sözleşme sigortalı açısından; hizmet ödemesi için böyle bir sigortası olan hekimden hizmet alınmasını dayatan sağlık finans kuruşulunun güvencesi altında olanlara hizmet verme olanağını yaratmaktan öteye anlamlı değildir. Yani o aslında meleki mesuliyetinin getirdiği tazminat ödeme yükümlülüğünü sigortacıyla paylaşmaktan çok, hizmet verdiği üçüncü şahısların, sağlık güvence kurumlarının ödeme yapmasından yararlanmış olmaktadır.

Süreyle ilgili tüm bunlar bir şekilde aşılmış olsa da yargılama süresinin en uzun örnek olan “36 ay” içinde tamamlanması da bizim ülkemiz koşullarında neredeyse olanak dışıdır. Kamuoyun aynsıyan pek çok örnekten de anlaşılacağı üzere “yargılamanın tamamlanması ve kesin yargı sonucunun alınması için geçerli süre” ortalama olarak 5-7 yıldır. Bunu eğer bir veri olarak kabul edersek söz konusu sözleşmeyi yapmak, ancak ardışık sözleşmelerle süre daima uzatılmış ise ancak en az beş, ortalama 7-10 yıl sonra gerçek bir koruyuculuğun sağlanması anlamına gelecektir. Bunu tabii şöyle de ifade edebiliriz: Böyle bir sözleşmeyi yapanlar, en az beş yıl süreyle hem sözleşmenin gereği primleri ödeyecek, hem de olası bir tazminat ödemesinde kendi ceplerinden ödeme yapmak durumunda olacaklardır. Daha doğrudan bir deyişle yeniden ifade edersek, sigorta kuruluşları kendilerini finanse edecek yeni bir kaynağı bu süre tamamlanana kadar sağlıkçılar arasından bulmuş olmaktadır.

Diğer yandan ilk örnek sözleşmede “Poliçe'de belirtilen sigorta başlangıç tarihinden önceki tarihlerde meydan agelen olaylar ve kanuni talepler” kapsam dışı sayılırken, ikinci de bu durumdan açıkça söz edilmemiş ve her poliçe için tarafların özel pazarlığına bırakılmıştır.

Manevi tazminat talebi: Söz konusu poliçeler bu yöndeki talebi “ek prim ve özel düzenleme” ile poliçe kapsamına dahil etme eğilimindedir. Üstelik bunun da bir sınırı vardır ve bu sınır bir poliçede “toplam tazminat limitinin % 10'u” iken diğerinde “%20'si” olarak belirlenmiştir. Dolayısıyla ek prim vererek bu yönde bir düzenlemeyi öngörse de sigortayı yaptıran sağlık çalışanı bu limitin üzerindeki kesinleşmiş manevi tazminat miktarını yine kendisi ödeyecektir.

TAZMİNAT SINIRLARI (LİMİTLERİ)

Yapılan sigorta sözleşmesiyle sağlanacak olan tazminat asıl olarak “T.C. mahkemelerinin verdiği hüküm sonucu ortaya çıkan tazminatla”, “T.C. hudutları içinde yapılmış ve rücuen tazmin edilebilecek harç, masraf ve yasal giderlerle ilgili olarak geçerli olacak şekilde” sınırlandırılmıştır.

Dahası genel düzenleme olarak poliçede belirtilen her olay başına ödenecek ve poliçe süresi boyunca ödenecek toplam tutar da sınırlandırılmıştır. Başka bir deyişle sigortayı yaptıranın taahhüdü ve ona uyan primle belirlenecek olan poliçe temel alınacaktır. Eğer tazminatla ilgili hukuksal süreçte bu miktarın üzerinde bir ödemeye hükmedilmişse sigortayı yaptıran aradaki farkı kendisi ödeyecektir.

Burada “tek olay” ya da “beher hasar” tanımlarına getirilen açıklıkla durum sigortalanan aleyhine daha da büyümektedir. Her iki sözleşme örneğinde de hemen hemen aynen: “tek bir  belirli ortak sebepten doğan, ancak birden fazla hastanın bedeni hasar görmesine neden olan, ve tek ve aynı hasarla bağlantılı olarak birden fazla sigortalıya karşı yapılan tüm hasar talepleri, tek bir hasar talebi olarak kabul edilir” denilmektedir.

Tıbbi olaylarda bu tür durumlar sık olmasa da örneğin doğumda ana-çocuk, aynı serviste tek bir hataya bağlı olarak mağdur olan birkaç hasta, vb. durumlarda yargı herkes için ayrı tazminata hükmedecek, ancak sigorta şirketi bunları “tek bir olay sayıp” bununle ilgili limit miktarı ödeyecek, üzerini sigortalanan kendisi ödeyecektir.

Benzer biçimde grup sigortalarıyla birden fazla sağlık çalışanı için yapılmış sigortalarda aynı olayın sorumluluğu birden çok sigortalının sorumluluğuyla gerçekleşmise bu durumda da tek bir kişi için geçerli olan limitin üzerinde bir ödeme yapılmayacaktır.

Benzer durum yukarıda belirtildiği şekilde “Toplam Limit” için de geçerlidir. Sigortacı, tek bir poliçe süresinde yapılan tüm hasar talepleriyle ilgili olarak tüm tazminat gider ve masraflarıyla ilgili olarak en çok poliçede belirtilen toplam limiti ödemektedir. Bu durumda kişinin daha çok ödeyeceği tazminatların muhatabı sigorta şirketi olmamakta, sigortayı yaptıranın kendisi olmaktadır.

Söz konusu limitler isteğe ve değişen koşullara göre yükseltilme olanağına sahip olmakla birlikte, her yükseltme aynı şekilde prim miktarında da yüksekliğe neden olacaktır. Bu tür sigorta sisteminin geçerli olduğu ABBD'deki hükmedilen tazminat miktarları ve hekimlerin yıllık sigorta prim tutarlarının büyüklüğünü göz önüne alındığında “gönüllü” başlayan bu uygulamanın “gönüllüleri”nin ödemek zorunda kalacakları bedelin, ama ondan daha önemlisi hizmet alan kişilerinin sağlık hizmetine ulaşma ve yararlanma haklarının nerelere gideceğini öngörülmesi gerekir. Bunun bir sonucu bir yandan yıllık gelirin %40-60'ı düzeylerine varan sigorta primleri, diğer sonucu ise önceki genel değerlendirmemizde belirttiğimiz “ÇEKİNİK TIP” uygulamalarıdır.

KAPSAM DIŞI DURUMLAR

Söz konusu sigorta sözleşmesinin çok dar bir alanda etkili olacağı söylenebilir. Sözleşmelerde belirtilen “Teminat Dışı Kalan Haller” dikkatle incelendiğinde ve bununla birlikte  hekimlik ve tıp pratiği göz önüne alındığında bu etkinin darlığı çok daha iyi anlaşılacaktır.

İlk sınırlama “coğrafi kapsam”la ilgilidir. Poliçeler yalnız TC sınırları çerçevesinde geçerli sayılmaktadır. Dolayısıyla hekimlerin ve diğer sağlık çalışanlarının sınır dışındaki mesleki faaliyetleriyle ilgili bir talepte sigorta şirketi tarafından herhangi bir ödeme söz konusu olmayacaktır.

Bu ise herşeyden önce hekimlik pratiğinin “evrensel kural ve ilkeleri”ne aykırıdır. Şöyleki örneğin bir yurt dışı gezi ya da görev sırasında bir hekim, bir TC vatandaşına ya da başka ulustan birisine mesleğinin gereği olarak ve zorunluluk nedeniyle bir hekimlik uygulamasında bulunursa ve bundan bir olumsuzluk doğarsa bu durum sigorta kapsamı içinde olmayacaktır. Benzer biçimde yurt dışında yapılan eğitim etkinlikleri sırasında yapılacak bri sunumda örneğin “gizliliğin ihlâli” nedeniyle bir tazminat talebi başvurusu olup da bu kesinlik kazanırsa yine sigorta şirketi bundan dolayı bir sorumluluk içinde olmayacaktır.

Diğer yandan bugün bir üst yargı kurumu olarak kabul ettiğimiz AİHM benzeri uluslararası yargı kuruluşlarının verdiği kararlar üzerine uygulanacak tazminatlar yine ilk poliçeye göre kapsam dışında sayılmaktadır. İkinci örnek poliçede bu durumu kısmen kapsayan bir düzenleme, kısmen de olsa iyileştirilmiş şekliyle “Yurt içinde verilen bir mesleki hizmet nedeniyle yurtdışında ileri sürülen talepler ve açılan davalarda teminat, bütçe uygulama talimatnamesinde açıklanan limitlerin 10 misli ile sınırlı olacaktır” biçiminde ifade edilmiştir.

Bir diğer “ulusal” ölçekte sınırlayıcı hüküm “Ulusal mevzuat, etik kod ve kurallar çerçevesinde pratisyen hekim/uzman doktor olarak tipik olarak sunulan, mesleki hizmet, tedavi ve tavsiyelerin haricinde ifa edilen herhangi bir hizmet” biçimiyle sözleşmede yer almıştır. Buna göre tıp biliminin dünya ölçeğindeki gelişmişlik düzeyi değil, ulusal mevzuat ve kurallar ölçeğindeki mevcut durum geçerli olacaktır.

Daha açık olarak hüküm getiren ikinci sözleşmede bu durum aykırılıklar da belirtilmiş ve “Türkiye Cumhuriyeti kanun ve nizamları, genel sağlık mevzuat ve kuralları ve hekimlik meslek etiği kurallarına aykırı ve/veya verilmesi meslek gereklerinden olmayan her türlü hizmet dolayısıyla ileri sürülen talepler ile bu poliçede belirtilen uzmanlık ve faaliyet alanı için geçerli belge veya lisansın dışında bir hizmet sağlanması halleri” denilerek kapsam dışında bırakılmıştır.

Ülkemiz tıp biliminin gelişmesi ve yenilikler bakımından “öncü” bir ülke değildir. Gelişme ve değişiklikleri genellikle dışardan alıp uygulamaktadır. Bu bağlamda bir çok bilimsel uygulama, ülke içinde bir standardizasyona gidilmediği için kapsam dışı kalacaktır. Sık sık “bizde öyle ne yapalım” denilen durumlarla karşılaşmak olasıdır. Bu hüküm en azından hasta hakları yönetmeliğindeki 11. maddede belirtilen “tıbbi gerekler uygun tıbbi tedavi ve bakım”la ilgili düzenlemenin bile gerisindedir.

Sürekli gelişen ve değişen ancak ulusal mevzuatta karşılığı henüz olmayan durumlarla ilgili olarak çeşitli uzmanlıkların yeni uygulama alanlarına ilişkin uygulamaları da bu hüküm gereğinde sözleşme dışında kalmaktadır. Örneğin Tababet Uzmanlık Tüzüğü'nde gerekli değişiklikler henüz yapılmadığı için “laparoskopik cerrahi” işlemlerinin bir bölümü, değişik uzmanlıklar için uygulama olarak yapılmasına karşın mevzuatta bulunmadığı için bununla ilgili işlemlerde söz konusu olacak tazminatlar sigortanın kapsamı dışında kalacaktır.

İkinci sözleşmede bu durum benzer şekilde “Zarara yol açan spesifik tedavi amaçlı işlem veya ilaç tedavisinin tıbbi kötü uygulama olup olmadığının tespiti hususunda, uygulamanın yapıldığı tarihte geçerli etik kurallar, uluslar arası tıp literatüründe bilinen ve kabul gören tıbbi teknoloji ve uygulamalar esas alınacaktır” şeklinde düzenlenmiştir.

Kuşkusuz burada söz edilen kapsam dışılık sigortacı açısından söz konusudur. Bu kapsam dışı durumlarda hükmedilecek tazminatlar yine sigortalanan tarafından yapılacaktır. Burada “yararlanan/kullanan öder” şeklinde tıbbi uygulamalara getirilen “ticari yaklaşım”ın benzeri sorumluluk konusunda da “yapan öder” şeklinde uygulanmaktadır.

Deneysel çalışmalar “usulüne uygun ve yasal olmak” kaydıyla hekimlerin mesleki pratikleri kapsamında olduğu halde sözleşmedeki “İnsan üzerinde yapılan deneyler” gibi gerçekten çok genel ve aslında yasalara göre bir suç oluşturan söylemle kapsam dışı bırakılmıştır. İkinci poliçede ise durum daha açık olarak “İlaç testleri veya diğer klinik denemelerden kaynaklanan tazminat talepleri ile her türlü bilimsel araştırma kapsamında yapılan işlemlerden kaynaklanan talepler” nitelemesiyle daha gerçekçi bir şekilde ama yine kapsam dışında tutulmuştur.

Mevzuatımıza göre sağlık hizmeti aslında hekimle hastanın birbirlerine karşı  “vekalet sözleşmesi”yle yükümlü oldukları bir hukuki işlemdir. Ama hekimler bunun dışında bazı durumlarda “eser ya da istisna sözleşmesi” çerçevesinde de hizmet alışverişinde bulunurlar. Bu ikinci durumdaki hizmetler de “Teşhis ve tedavi amaçlı olmadıkları sürece medikal(tıbbi) hizmetler” denilerek kapsam dışı sayılmıştır. Bu anlamda her türlü “plastik/estetik cerrahi uygulamaları, cinsiyet değişikliği operasyonları ile toplu sünnet operasyonları” çerçevesinde gündeme gelecek tazminat talepleri yine kapsam dışı sayılmaktadır. Ancak ikinci örnek sözleşmede bu tür müdahalelerin “sadece bir kaza ve/veya kongenital (doğuştan gelen) bir deformasyonun gerekli şartı olan rekonstrüktif (normal hale getiren) cerrahi müdahale için” yapılmışsa kapsam içinde sayılabileceği belirtilmektedir.

Tıbbın önemli uygulama alanlarından sayılan, dahası sağlık güvenlik kurumlarında bile özel düzenlemelerle karşılanan “Kısırlaştırma/kısırlık tedavisi, suni döllenme/tüp bebek, doğum kontrol uygulamaları  v.b.  Faaliyetlerle, bunların sonucu olarak doğan hastalar dahil ,gebeliği/üremeyi teşvik edici/önleyici olarak sunulan tedaviler/hizmetler”, başka bir deyişle “bakıma yönelik etkinlikler” ya tümüyle kapsam dışında tutulmaktadır. Benzer biçimde “kürtaj” işlemleri de belgelenmek kaydıyla “tıbbi zorunluluk koşulu” dışında kapsam dışı bırakılmaktadır. Oysa bu uygulamalar hekimlik uygulamalrında en çok tıbbi uygulama yanlışının gerçekleştiği işlemler arasında bulunmaktadır. Dolayısıyla bu işlemleri yapanlar sigortanın koruyuculuğu kapsamında olmamaktadırlar.

Kapsam dışı olan durumlar arasında iki örnek poliçede de bulunan ama ifade farkı nedeniyle farklı anlamlara gelebilecek bir durum da, sağlık kurumlarında bulaşma olasılığı yüksek enfeksiyonlarla ilgilidir. İlk örnek sözleşmede “AIDS veya patojen amillerin veya hepatitin fiilen neden olduğu, katkıda bulunduğu veya herhangi bir şekilde bunlarla bağlantılı olan veya neden olduğu, katkıda bulunduğu veya herhangi bir şekilde ilintili olduğu, iddia edilen bedeni hasar (duygusal sıkıntı veya zihni travma veya fobiler dahil) zarar veya ziyan” ifadesiyle AIDS, hepatit ve aslında başta tüm enfekisyon hastalıkları olmak üzere belirlenmiş nedene bağlı her türlü hastalığı “veya patojen amillerin” ibaresiyle kapsam dışı sayarken; ilkinden farklı olarak ikinci örnek sözleşmede “AIDS  ya da onun patojenleri veya hepatit  hastalığı ile bağlantılı olarak sebebiyet verilen veya verildiği iddia edilen her türlü ruhsal ve bedeni rahatsızlıklar” denmekte ve kapsam dışında yalnız AIDS ve hepatit bulunmaktadır.

Eğer bulaşması ile ilgili bir sorumluluğu varsa, sağlık kurumu, sağlık çalışanı veya hekim bu enfeksiyonların ortaya çıkmasından hem hukuken hem de cezai olarak sorumludur. Bu nedenle ödenmiş tazminatlara ilişkin bilgiler ortadayken, sigortacının bunları kapsam dışında bırakması, asıl amacın tazminat riskini karşılamak değil, kâr etmek olduğunu göstermektedir.

Benzer biçimde kan ve kan ürünleriyle meydana gelen tıbbi uygulama hatalarında “kan bankalarının çalışanları ve onların işlemleri” kapsam dışı bırakılmaktadır.

Diğer yandan her iki örnek sözleşmede “Genetik bozukluklar/manipülasyon”, “kilo vermek için ilaç kullanımı ve bunun yanında diyet, akupunktur, homeopati, hipnoz, ayurveda, kaplıca vb. alternatif tıp tedavileri ile Sağlık Bakanlığı’nca ruhsatlandırılmamış her türlü tıbbi uygulamalar” kapsam dışıdır. Anlaşılan o ki bu işlemler “tıbbi uygulama” çerçevesinde değerlendirilmemektedir. Dolayısıyla bunları uygulayanların “hekimlik dışı faaliyetle uğraştıkları” dolaylı da olsa belirli bir mevzuat çerçevesinde kabul edilmektedir. Dolayısıyla bu tür hizmetleri alanlar, hizmet aldıkları hekimleri ve kurumları “tıp dışı hizmet verdikleri” için dava edebilirler. Bu bir cezayı gerektirmesinden öte ve eğer bir zarar oluşmuşsa bedeli uygulayanın ödeyeceği bir yüksek tazminata da neden olacaktır.

Sözleşmelerde gözlenen bir diğer tartışılması gereken durum, aslında en çok tıbbi uygulama hatası görülen anestezi konusundaki ciddi sınırlamalardır.

Her iki örnek sözleşmede de “işe uygun ve yeterli donanıma sahip lisanslı bir hastanede ve yetkili bir anestezi uzmanı gözetimi altında olmadığı sürece, bir hasta üzerinde yapacağı tüm  Genel Anestezi işlemleri veya Genel Anestezi altında yapılan diğer her türlü işlemden kaynaklanan zararlar” kapsam dışı bırakılmaktadır.

Anestezi ve reanimasyon uzmanı sayısı ve dağılımıyla ilgili sıkıntıların olduğu ülkemizde bu düzenleme özellikle acil müdahale durumlarında, hastaya müdahalede bulunmama yani “çekinik tıp” uygulamalarına yol açabilecektir. Dolayısıyla uygulama temelde doğru olsa bile hastaların hizmete ulaşma haklarını sınırlamak, dolayısıyla hekimin görevini yapmamasına yol açacağı anlamına geleceği için bu düzenlemenin hasta ve hekim aleyhine bir çok olumsuzluk yaratacağı, yeni sorumluluklar doğuracağı da açıktır.

Haklı olarak “Sarhoş edici veya uyuşturucu madde etkisi altındayken sunulan hizmetlerle, sigortalının veya çalışanlarının her türlü kasti, dürüst olmayan, kötü niyetli, cürmi veya kanundışı fiili” kapsam dışı bırakılırken, tamamiyle kurumsal, dolayısıyla da uygulayanın sorumluluğunun söz konusu olduğu “İyonlayıcı radyasyon veya radyoaktif bulaşmanın doğrudan veya dolaylı olarak neden olduğu veya katkıda bulunduğu veya bunlardan doğan, her ne türde olursa olsun hasarlar” yine kapsam dışı bırakılmaktadır. İkinci örnek sözleşmede radyasyondan daha ileri gidilerek “Doğrudan veya dolaylı olarak asbest, talk, DES (dietilstilbestrol)” gibi etkenlerle ortaya çıkan olumsuzluklar da kapsam dışı bırakılmıştır.

İkinci örnek sözleşmede bunlara ek olarak “Gebeliğin ilk iki ayı içinde hekimin hastanın gebe olduğunu bilmeksizin başlamış olduğu tedavinin bebeğe vermiş olduğu zararlar ile annenin gebeliğini saklaması durumunda yapılan tedavi dolayısıyla oluşan zararlar” da kapsam dışı sayılmıştır. Bu noktada da sorunlar yaşanacaktır. Çünkü gebeliğin olup olmadığı bilgisine ilişkin kanıtlar ve veriler olmadığı koşulda durum nasıl belerlenebileceği meçhuldür.

Anlamsız sınırlamalardan bir tanesi de her iki örnek sözleşmede de yer alan “Savaş, istila, dış düşmanların hareketleri, çarpışmalar (savaş ilan edilmiş olsun ya da olmasın), iç savaş, terörizm, isyan, devrim, ayaklanma veya askeri veya muhtemel darbe hallerinin her türlü sonucu” maddesinde yer almaktadır. Bu dayanak olan düzenlemenin genel şartlarında yer aldığı için buraya da konulmuştur. Ancak burada sayılan durumlardan bazılarının neredeyse günlük mutad uygulamalar arasına girdiği günümüzde, bu tür durumlar nedeniyle hekimin veya sağlık kuruluşunun müdahale ettiği hastalarda yaşanacak tıbbi uygulama hataları da, ne ve nasıl ilgisi varsa kapsam dışı sayılmaktadır. Yani bir terör nedeniyle zarar görmüş bir kişiye yapılan müdahale eğer bir uygulama hatası nedeniyle olumsuz sonuçlanmışsa sigortacı bununla ilgili tazminatı da ödemeyecektir. Bunun anlamı şudur: “Bu tür durumlarda gelen kişilere acil sağlık hizmeti vermeyin. Olumsuzluk olursa bedelini ödersiniz.” Hekimliğin ilke ve kuralları ile bir toplum içinde bulunmanın gerekleri bu noktada sigortacı açısından bağlayıcı görünmemektedir.

Grup olarak yapılan sigortalamalarda ortaya çıkabilecek bir durum olarak gerekli inceleme yapılmaksızın yalnız bu tür sigorta olması nedeniyle "İşbu poliçe kapsamındaki bir sigortalının, işbu poliçe kapsamındaki bir diğer sigortalı aleyhine hasar ve talepleri" kapsam dışı sayılması da söz konusudur. Yani aynı kurumda çalışan ve birlikte hizmet verdiği bir kişiye yapacağı tıbbi grişim ve yardımlar olumsuz sonuçlanırsa bunlarla ilgili tazminat da kapsam dışı olacaktır. Sigortacı bu düzenlemeyle aynı yerde çalışan örneğin iki hekimin, sigortacıyı dolandırmak için, birbirlerine bir olumsuzluğa yol aççacak tıbbi müdahalede bulunabileceklerini kabul etmektedir.

“Sigortalı tarafından sözleşme veya başka bir anlaşma yoluyla üstlenilmiş mesuliyet veya Sigortalı tarafından verilmiş ve Sigortalının yasal mesuliyetini artıran herhangi bir açık garanti” her iki poliçede de kapsam dışı sayılmaktadır. Bu durum yukarıda söz ettiğimiz “eser sözleşmesi” kapsamında olan tıbbi müdahalelerin kapsam dışında olduğunu bir kez daha vurgulamaktadır.

Kapsamla ilgili bir başka genel düzenleme tazminat başvurusunun değerlendirilmesi sürecinde yapılacak “savunma ve sair giderlerin dahil edilmesi”dir. Burada da incelediğimiz iki sözleşmede farklılıklar vardır. Birinde sigortalının bu yöndeki çabası olması durumda sigortacının yazılı oluru ve olay başına teminat limitinin %10'u sınır olarak belirtilirken, diğerinde “yapılan tüm yasal masraf ve harcamalar ile savunma süresi sonunda hükmedilecek yasal faizler, poliçede yazılı yıllık azami teminat limitini aşmamak kaydıyla teminata dahildir” denilerek yıllık teminat limiti üst sınır olarak belirlenmiştir.

Sigortalı açısından bunun anlamı da şudur: Bir sigorta poliçesinde deneyimli daha yüksek bedelle hizmet veren bir avukatın savunmayı üstlenmesi halinde bunun giderlerinin ancak sınırlı bir bölümü sigorta kapsamında olacaktır.

İkinci örnek poliçede ayrıca;

●    “Her türlü cezai müeyyideler ile meslekten men edilme cezası müddetince gerçekleştirilebilecek her türlü medikal hizmetler”,

●    “İlk yardım veya acil yardım müdahalesi gerektiren durumlarda, söz konusu sağlık hizmetinin icra edildiği mahal için sağlık bakanlığı tarafından özellikle bulundurulması zorunlu olarak belirtilmişse, gerekli ekipman/teçhizatın bulundurulmamasından kaynaklanan kayıp ve zararlar",

●    “Tıp bilimi açısından öngörülme imkanı olmayan veya uygun tıbbi hizmet verildiği halde meydana gelen zararlar yani komplikasyonlar”,

●    “Veteriner Hekim ve Psikologlar tarafından icra edilecek her türlü mesleki faaliyetler ile hastaneler”,

●    “Her türlü çevre kirliliği"ne bağlı durumlar (bu hastane engfeksiyonlarından doğan sorumluluğun da kapsam dışı olabileceğini düşündürtmektedir),

●    “Her türlü endirekt maddi zarar" (Bu da kurumsal sorumluluk temelinde bir hak doğuran gizlilik ve güvenlikle ilgili hakların ihlâllerinin kapsam dışı olacağı anlamına gelmektedir)

kapsam dışı bırakılmıştır.

GEÇERLİLİK KOŞULLARI

Poliçeler ayrıca sigortalanan sağlık görevlisi için bazı koşulların mevcudiyetini de dayatmaktadır. Örneğin her iki sözleşme örneğinde de; “Bu poliçe tahtında tazminat talebine yol açabilecek herhangi bir olayın veya durumun meydana gelmesi halinde, Sigortalı bu durumu derhal yazılı olarak Sigortacıya bildirecektir” denilmektedir.

Bu hükümle ilgili olasılıklar değerlendirildiğinde, pek çok durumun söz konusu olabileceği kolaylıkla anlaşılabilir. Örneğin hekim yaptığı yanlışı ya da eksikliği bilip söylemezse sözleşmeye aykırı davranarak anlaşmayı bozan taraf olabilir. Ama bunun ortaya çıkması ancak o eksikliğin ya da yanlışlığın mağduru olan tarafın talebi halinde alaşılacaktır. Böyle bir talep olmazsa sözleşme yürürlükte kalacaktır. Mağdur herhangi bir başvuruda bulunursa da hekim bunu daha önce bildirmediği için zaten sözleşmenin gereği tazminatı alamayacaktır. Bu durumda mağdurla, sigortalının birbirlerinden haberli olarak başvuru yapmaları gibi bir durum ortaya çıkmaktadır ki bu ise neredeyse “abesle iştigal” olup, bu durumda hemen hemen tüm tazminat başvurularından sigortacı sorumlu olmayacak duruma gelecektir. Bunu başka türlü söylersek, hekimin öncesinde sigortacı kuruma bildirmediği tüm hataların bedelini yine hekim kendi cebinden ödeyecektir.

Bu düzenleme gereği olarak hekim kendi bildiği eksik ya da yanlışları sigortacıya düzenli olarak “rapor ederse” başka bir deyişle dürüst davranırsa, bu kez de bir sonraki dönemde sigortacı onu sigortalamaktan vaz geçebilecek ya da daha yüksek prim ödemek zorunda bırakabilecektir.

Bir başka olasılık “hekimin farkında olmadığı ya da bilmediği durumlarla ilgili başvurularda” yaşanacaktır. Bunun da “daha önceden hekim tarafından bildirilmediği için” tazminatın sigortaca ödenmeme, dolayısıyla hekimin kendisi tarafından ödenmesi zorunluluğunu doğuracaktır.

Her iki poliçede yer alan bir başka hüküm “bir hasar talebine yol açabilecek yaralanma, hastalık, zarar veya ziyan halini önlemek veya asgari düzeye indirmek için makul tüm tedbirlerin alınmasına” ilişkin düzenlemedir. Bunun nasıl anlaşılacağı ya da saptanacağı ve “makul tüm tedbirlerin” neyi kapsayacağı belirsizdir. Dolayısıyla sigortalanan kişi tazminat ödenmesi aşamasında ortaya konulacak herhangi bir eksiklikle sigortacı yerine kendisinin tazminatı ödemesi gibi bir durumla karşılaşabilecektir.

Bu sigorta tıbbi uygulamadan mağdur olan ve tazminat talebinde bulunanlarla “uzlaşma”ya olanak tanımaktadır. Ama uzlaşma konusunda da sigortalıyla, sigortacının ortak ve birlikte davranma koşulu bulunmaktadır. Şöyleki; ilk sözleşmede bulunan “Sigortalı (Sigortacının yazılı mutabakatı olmaksızın) herhangi bir hasarla ilgili sorumluluğu veya ödemeyi kabullenmeyecek veya bununla ilgili olarak herhangi bir masraf veya harcama yapmayacak veya sigortacının temsilcilerinin rıcası olmadan bunlarla ilgili olarak kimseye sözlü veya yazılı beyanda bulunmayacaktır” ibaresi sigortalı olsa da sigorta yaptırana bir kısıtlama getirmektedir.

Buna karşıt olarak da yine sigorta şirketinin yararına şekillendirilen bir hüküm de “Sigortacı, Sigortalının muvafakatı olmadan herhangi bir hasar talebini karara bağlamayacaktır. Ancak sigortalı, sigortacının tavsiye ettiği herhangi bir çözüme muvafakat etmeyi reddeder ve herhangi bir yasal işleme itiraz veya devam ederse, bu durumda sigortacının sorumluluğu, hasar talebinin bu şekilde karara bağlanabileceği meblağ ile söz konusu red tarihine kadar kendi onayıyla yapılan masraf ve giderlerin toplamını aşmaz” denilerek ortaya konulmaktadır.

Sigortayı koruyan bir başka önemli hüküm de sigortanın feshiyle ilgili şu tek yanlı hükümdür: “Sigortacı, herhangi bir olayla ilgili olarak işbu poliçe çerçevesinde ödenebilecek azami tutarı veya söz konusu olaydan kaynaklanan bir veya birkaç hasar talebinin, karara bağlanabileceği daha az herhangi bir tutarı Sigortalıya ödeyebilir ve Sigortacının, bu ödemenin yapılması öncesinde yapılan mahkeme masraflarının ödenmesi haricinde, bu olayla ilgili başkaca bir sorumluluğu kalmaz”.

Yani büyük bir tıbbi yanlış sonucu, büyük bir tazminata hükmedilecekse ve sigortalıyı bir şekilde razı etmişse, sigortacı poliçenin en üst limiti veya anlaşmayla belirlenecek daha küçük bir bedeli ödeyerek devreden çıkabilecektir.

Bunun olumsuz sonuçları tazminat alacak olan taraf açısından gündeme gelecektir. Tıbbi uygulama hatası yapan taraf, hekim başvurudan sonra sigorta şirketinden en üst ya da anlaşacakları bir meblağı alarak sırra kadem basabilir. Dava ne zaman sonuçlanırsa sonuçlansın, bu durumda tazminatı hak eden taraf sigorta şirketiortda dururken, daha önce sigortalanmış olan faili arayıp tazminatını almakla ıuğraşabilecektir. Ülkemizde her an ortaya çıkacak durumlardan birisi olarak “fail” sağlık personeli, bu durumdan yarar bile sağlayabilir. Sigortacıdan aldığı toplu meblağı başkası adına işleterek, kendisinin yükümlü olduğu ödemeyi örneğin “taksitle” ödeme seçeneği yeğleyebilir. Bu durumda zaten uzamış yasal süreçten bir kere daha mağdur olan tazminata hak kazanan mağdur üçüncü kez sigorta tarafından mağdur olabilecektir.

Sigorta şirketinin “tazminatı ödemedeki isteksizliği” yine koşullar bölümündeki şu hükümden de anlaşılmaktadır. Buna göre “herhangi bir olayın olduğu veya hasar talebinin yapıldığı zamanda, işbu poliçeden önceki tarihte Sigortalı lehine veya Sigortalı tarafından veya namına yaptırılmış başka herhangi bir sigorta poliçesi varsa, tazminat öncelikle diğer poliçeden talep edilecektir.”

Benzer bir düzenleme ikinci örnek sözleşmede “Poliçe kapsamına giren bir olayın meydana gelmesi veya bu olaya ilişkin talebin gerçekleştiği sırada, sigortalının lehine, sigortalı tarafından veya onun adına düzenlenmiş ve bu talebi karşılayacak başka bir sigorta poliçesinin varlığı halinde; sigortacı, diğer sigorta tarafından ödenebilecek miktarı aşan kısım hariç olmak üzere, söz konusu olay veya talebi bu poliçe kapsamında tazmin etmek yükümlülüğü altında değildir” şeklinde ifade edilmekte ve kayıt altına alınmaktadır. Sanırım bu hem kurumsal hem de bireysel olarak ayrı ayrı mesleki mesuliyet sigortası yaptıranlar için konulmuştur. Buna göre her sigorta kuruluşu diğer sigortacının tazminatı üstlenmesini talep edecektir.

Tazminatla ilgili kısıtlayıcı bir başka hüküm de “İşbu sigorta, herhangi bir sigortayla bağlantılı olarak geçerli değildir ve hasarları, başka herhangi bir sigorta çerçevesinde tazmin edilmedikleri takdirde ve bu ölçüde öder” şeklindedir. Bu anlamı çok açık olmayan hükme göre örneğin yaşam sigortası olan bir kişi tıbbi bir uygulama hatası nedeniyle yaşamını yitirirse ve bunun sonucunda bir tazminata hükmedilirse, ölümden kaynaklanan tazminat eğer yaşam sigortası gereği ödenen ölüm tazminatından fazlaysa aradaki farkı ödeme şeklinde uygulanacaktır. Aslında birbiriyle hiç alakalı olmayan ve tarafları ve muahatapları farklı olan iki sigorta sözleşmesinin gereği birbirini tamamlamak şeklinde ama her durumda asli tarafların aleyhine, sigortacının lehine şekillenmektedir.

İkinci örnek sözleşmede yer alan “Sigortacının poliçe kapsamında yapılan herhangi bir taleple ilgili olarak sorumluluğu, ödemeden önce gerçekleşen dava masraf ve harcamaları hariç olmak üzere, bu poliçede yazılı azami tazminat miktarını veya talebi karşılayacak daha düşük bir meblağın ödenmesi ile son bulur” şeklindeki hüküm de her durumda sigortacının sorumluluğu ve yükümlülüğünün sınırını sözleşmede önceden belirtilmiş “toplam tazminat miktarıyla” sınırlı bırakmaktadır.

Diğer taraftan sigortalanan kişi, sigortayı yaptırarak bir anlamda, sigortacıya teslim olmuş durumdadır. Hekimin doğal bir görevi olmasına karşın ve genellikle ihmâl ettiği “tüm mesleki hizmetlerin doğru ve açıklayıcı kayıtlarını tutma” işi, bu kez sigortacının zoruyla yapılmak durumundadır.

İkinci örnek sözleşmede bu görevler daha ayrıntılı bir şekilde belirtilmiştir. Buna göre; “Verilen her türlü mesleki hizmetlere ilişkin olarak tam ve açıklayıcı kayıtlarını tutacak ve bu kayıtları, işbu poliçe çerçevesinde bir talep ile ilişkili oldukları ölçüde, sigortacı ya da usulüne uygun olarak atanan temsilcilerinin denetim ve kullanımına açık bulundurulmak üzere hasta ve/veya yakınlarından veya kanuni temsilcilerinden gereken yazılı onayları alacaktır. Sigortacıya ya da usulüne uygun olarak atanan temsilcilerine, sigortacının isteyebileceği her türlü bilgi ve desteği sağlayacak, gereği halinde usulüne uygun olarak imzalanmış beyanları verecektir.”

Buradaki kayıtların paylaşımı konusunda hasta ve yakınlarıyla temsilcilerinin yazılı onaylarının alınması da bu kez hasta haklarının aleyhine konulmuş bir hükümdür. Böyle bir onayı vermeyen hasta, yakını veya temsilcisi, bu kez hizmetin verilmemesi gibi bir durumla karşılaşacaktır.

Aynı sözleşmede söz konusu hükmün devamında da;

●    “Sigortalı Her türlü tıbbi hizmet ve müdahaleyi hastanın bilgilendirilmesi ve izin alınması şartı ile yapacaktır. Reşit ve mümeyyiz olmayan kişiler için izin, veli veya vasisinden alınacaktır. Hastanın bilincinin kapalı olması veya karar vermesinin mümkün olmadığı durumlarda izin sırası ile hastanın eşinden, usul veya füruundan, kardeşlerinden bunların hiçbiri yoksa diğer yakınlarından alınır” denilerek bilgilendirme ve aydınlatılmış onam konusunu;

●    “Sigortalı hastayı (öngörülen veya varılan teşhis nedeniyle uygun olarak) bir başka hekimden devralacak veya hastayı devredecek ise, bu devri hasta ile ilgili olarak tıbbi hizmeti sürdürecek ölçüde teşhis ve tedavi sürecinde boşluk kalmayacak şekilde yazılı olarak gerçekleştirecektir” denilerek tedavinin sürekliliği hakkının gereğini;

●    “Hekim verdiği hizmetler sırasında kullandığı teknik ekipmanın düzenli olarak bakım ve kalibrasyonunu yaptıracak ve bunları işleten personelinin gerekli teknik bilgi ve eğitime haiz olduğunu belgeleyecektir” diyerek de hekimin dolaylı sorumluluğunu;

kayıt altına almaktadır.

Aslında hekimin doğal ve zorunlu, sorumluluk ve dolayısıyla görevleri olan bu fiilerin bu kez bir tazminat ödeme fiilinin gerçekleştirilmesinin “ön şartı” olarak tanımlanması, hekimliği ilke ve kurallarının dayandığı “insan için olması” durumundan çıkarıp “para için olması” durumuna getirmektedir.

Hekimin mesleki pratiğine en can alıcı noktasından “müdahale” anlamına gelen bu yaklaşım, hekimi; yine mesleki olarak yerine getirmekle yükümlü olduğu bir başka ilkeyi ihlâle kadar götürmektedir. Çünkü söz konusu maddenin devamında “bu kayıtlar, işbu poliçe çerçevesinde bir hasar talebiyle ilgili oldukları ölçüde Sigortacının veya usulünce görevlendirilmiş temsilcilerinin kullanımına açık olacaktır” denilmektedir. Hastanın gizlilik hakkı çerçevesinde korunması gereken ve yalnız “yasal zorunluluklarla” incelenebilecek olan kayıtları sigortacı yaptığı bu sözleşme ile kendi "hakkı" durumuna getirmiştir.

Hekimlerin hastalarıyla ilgili kayıtları tutmaları doğru ve gereklidir. Bunda hem hastanın hem de hekimin yararı söz konusudur. Herhangi bir itilaf anında tarafların oluruyla bu kayıtların bağımsız yargı tarafından incelenebilmesi de “toplumsal düzeni oluşturan sözleşmenin gereğidir”; ama yalnız hekimi ile hastasının arasında olan ve “sır” konumundaki bir bilginin bu iki kişi dışında üçüncü kişinin bilgisine sunulmasının talebi, tıpkı daha önce hastanın sağlık giderlerini ödeyen sigortanın operasyonlarla ilgili “görüntü talep etme”si gibi hem mesleki hem de yasal açıdan sıkıntılar yaratacak etik dışı ve mesleki kuralları ihlâl eden bir durumdur. Hekimi bunu yapmaya zorlamak da her şeyden önce hekimin temel bir “hakkı”nın ihlâlidir. Acı olan şu ki hekim bunu kendi isteğiyle yani gönüllü olarak ihlâl etme durumunda kalmaktadır.

Benzer biçimde sigortacının, sigortalıyı bu temsil ve onun adına davranma yetkisi, yine sigortalının aleyhine bir hükümle “savunma” konusunda da ortaya çıkmaktadır: İlk sözleşmede bu hüküm “sigortacıya veya usulünce görevlendirilmiş temsilcilerine, Sigortacı gerekli kılabileceği bilgi, yardım ve imzalı beyanları verecek ve dava açılması halinde sigortacı sigortalı namına davayı takip edecektir. Sigortalı sigortacının göstereceği avukata bu husuta lazım gelen her türlü yetkiyi vermek zorundadır. Davaya ait masraflar sigortacı tarafından ödeni” şeklindedir.

İkinci örnek sözleşmede bu durum önce “Herhangi bir tazminat talebine karşı yapılacak savunmada masraf talep etmeksizin sigortacıya yardımcı olacaktır” şeklinde hükme bağlanmış daha sonrasında da daha ayrıntılı olarak “Sigortacı, poliçe kapsamında talep konusu olabilecek herhangi bir olaya ilişkin olarak,  sigortalının savunmasını üstlenme veya tazminatı karşılama yetkisine sahip olup, sigortalı, önceden sigortacının yazılı onayını almaksızın hiçbir şekilde sorumluluğu kabul yoluna gidemez, tazminat ödemesi  yapamaz, ödeme vaadinde bulunamaz veya herhangi bir masraf  yapamaz.   Sigortacı, sigortalının rızası olmaksızın hiçbir tazminat talebini karşılamayacaktır. Ancak, sigortalının, sigortacı tarafından tavsiye edilen herhangi bir tazminat ödemesini reddi ve talebe itiraz etmesi yada başlamış olabilecek hukuki işlemleri sürdürme yolunu seçmesi durumunda, sigortacının sorumluluğu; sigortacının ödemeye razı olduğu talep tutarı ile, rızanın gerçekleştiği tarihten sigortalının bu ödemenin yapılmasını reddettiği tarihe kadar yapılacak olan masraf ve giderlerin toplamını aşamaz” şeklinde ama yine sigortalı alyhine olacak şekilde düzenlenmiştir.

“Sigortalının yükümlülüklerine uymaması ölçüsünde sigortacıdan talep hakkı zayi olur” denilerek de “yukarıda belirttiğimiz etik davranışlarda bulunulduğunda ya da etik dışı davranışlarda bulunulmadığında” yapılan sözleşmenin sigortacı lehine bozulmasına zemin yaratılmaktadır.

Sigortalıyı zorlayacak olan başka bir düzenleme de “sigorta öncesindeki beyanları”yla ilgilidir. Buna göre “Sigortalının yapması veya uyması gereken herhangi bir şeyle ilgili oldukları ölçüde hüküm, koşul ve şartların gereğince gözetilmesi ve yerine getirilmesi ve teklif formunda yaptığı beyanların doğruluğu (ki bunlar, işbu kontratın dayanağı olup bu poliçeye dahil edildikleri kabul edilir) Sigortacının herhangi bir sorumluluğu açısından taliki şart teşkil eder” şeklinde ifade edilen hüküm yine sigortalanan açısından bağlayıcı bir durum yaratmaktadır.

İkinci örnek sözleşmede de bu “doğruluk” ilkesi sigortanın geçerliliğiyle ilgili ana kural derecesindedir ve aynen şöyle denilmektedir: “Sigortalı tarafından belirtilen poliçe şartlarına uyulması ve yükümlülüklerin yerine getirilmesi ile teklif formunda sigortalı tarafından belirtilen ve bu sigorta sözleşmesine temel teşkil eden hususların doğruluğu, sigortacının sorumluluğunun başlamasının ön şartıdır.”

Örneğin sigorta sözleşmesinin öncesindeki bir mesleki etkinliğinden dolayı sigortalama sonrası yapılan bir şikayet başvurusu, sözleşme öncesi hekim (bilmediğinden dolayı) tarafından ifade ve beyan edilmediği için sigortacının tazminat ödemekten kaçınmasına yol açabilecektir.

Sigortacının ödediği meblağla ilgili rücu hakları konusunda da bir hüküm vardır ve “İşbu sözleşmeyle işbu sigorta çerçevesinde herhangi bir hasar talebiyle ilgili olarak bir ödeme yapılması halinde bundan sonrasında Sigortacınıni Sigortalının bunlarla ilgili tüm rücu haklarını devraldığı konusunda mutabık kalınmaktadır” şeklindeki bu hüküm de aslında hekimin bir başka hakkının devredilmesi anlamındadır.

İkinci örnek sözleşmede bu hakkın kapsamı rücu edilecek olanların ayrıntılandırılması nedeniyle daha somuttur: “Sigortacı bu poliçe kapsamında gerçekleştirdiği tazminat ödemesi tutarınca sigortalının olaydan sorumlu özel veya tüzel kişilik sahibi üçüncü şahıslara karşı talep ve rücu haklarına halef olur(devredilen sahibi anlamında)".

Sözleşme sigortalıyı aynı zamanda “sahtekârlık” yapabilecek bir kişi olarak da görmektedir: “Sigortalı meblağı veya başka bir açıdan sahte veya yanlış olduğunu bilerek herhangi bir hasar talebinde bulunursa işbu sigorta hükümsüz kalır ve işbu sigorta çerçevesindeki tüm hasar talep hakları kaybedilmiş olur” şeklindeki hüküm hekimlik onurunu ortadan kaldıran, aynı zamanda yasalara göre suç olan bir durumdur.

Sigorta sözleşmesinin iptaliyle ilgili diğer şartlar da “İşbu sigorta Sigortalı tarafıdan iptal edilirse Sigortacı, ilgili primin mutad ay esasına göre iade eder. İşbu sigorta, primin ödenmemesi veya sigortalı tarafından kontratın herhangi bir şekilde ihlâli haricinde bir nedenle sigortacı tarafından iptal edilirse Sigortacı,ilgili primin gün esasına göre oranını iade eder” denilerek hemen her zaman sigortacı lehine olacak şekilde belirlenmiştir.

Bunlardan da anlaşılacağı üzere yukarıda belirttiğimiz “hekimin ve sağlık çalışanının sigortacıya teslim olması” yorumu dayanaksız bir sav değil, sözleşmenin değerlendirmesinden çıkan somut bir durumdur.

ÜÇÜNCÜ ŞAHIS MELİ MESULİYET GENEL ŞARTLARI

Bu sigorta sözleşmesini tam olarak değerlendirebilmek için aslında bu özel sözleşmenin dayandığı genel bir sigorta mevzuatı şartını da doğru anlamak gereklidir. Başta da belirtilidği gibi bu “Üçüncü Şahıs Mali Mesuliyet Sigortaları Genel Şartları” başlığı ile yapılan özel sözleşmenin ekinde yer almaktadır.

Bu genel şartlar:

1.    Geçerliliğin “sigortanın yürürlük süresi” içinde gerçekleşecek bir olay için söz konusu olacağını

2.    Üçüncü şahısların ölmesi, yaralanması veya sağlığının bozulması halinde işleyeceğini,

3.    Üçüncü şahıslar tarafından ileri sürülecek zarar ve ziyan taleplerinin neticelerine karşı, Türkiye Cumhuriyeti'nin hukuki sorumluluk mevzuatı hükümleri dairesinde geçerli olacağını

4.    Poliçede tespit olunan meblağlara kadar tazminat sağlayacağını kayıt altına almakta ve “hak” olarak gündeme getirdiğini,

5.    Kurumsal sigortalamada dolaylı sorumluluk durumunun da sigorta kapsamında olduğunu,

6.    Kasten yapılan veya bilerek sebebiyet verilen zarar ve ziyan talepleri dışında tutulacağını,

7.    Aksine bir züzenleme söz konusu değilse hizmet sırasında kullanılan asansör veya monte-charge'ların vereceği zarar ve ziyanlar sorumluluk kapsamı içinde olmayacağını,

8.    Sigortacı, sigortayı, sigortalanın “riskin gerçek durumunu” doğru belirtmesi temelinde kabul ettiği için, bunun tersini ortaya koyan durumlarda sigortacının sorumluluğu ortadan kalkacağını,

9.    Sigortacı “riskin büyüdüğü” durumlarda (örneğin sigortalananın bir kusurlu davranışı halinde) buna uygun prim farkını almak suretiyle sigorta poliçesini yürürlükte tutabileceğini veya isterse feshedebileceğini; fesih halinde bir ay içinde bildirim yükümlülüğü vardır ve sigorta tebliğ tarihinden itibaren 15 gün sonra öğleyin saat 12.00'de sona erer ve işlemeyen sigorta müddetine ait primlerin iade edileceğini,

10. Sigortalanan kişi sigorta konusuyla ilgili her türlü durum değişikliğini kendisi tarafından yapılmışsa 8 gün içinde, kendi bilgisi dışında olduysa (ya da fark etmemişse) fark ettiği veya öğrendiği anda sigortacıya bildirmek zorunda olduğunu,

11. Gerçeğe aykırı bildirim veya rizikoyu ağırlaştırıcı nitelikteki değişikliklerin bildirilmemesi hasarın oluşmasından sonra öğrenilirse, kastın veya ağır kusurun varlığı halinde tazminat ödenmeyeceğini; diğer hallerde bu yeni rizikoya uygun olarak ödenmesi gereken primle, ödenen prim arasındaki orana göre tazminatta indirime gidileceğini;(doğal olarak aradaki farkı sigortalanan kendisi ödeyecektir).

12. Zamanı içinde kullanılmayan fesih haklarının geçersiz olduğunu, primler düzenli ödenmezse fesih hakkı sigortalanan tarafında da kullanabileceğini,

13. İlk prim ve sigortanın teslimindeki ödeme yapılmamışsa sigortanın geçerli olmayacağını; primin taksitle ödenmesi kararlaştırıldığında, taksitlerin kesin ödeme zamanı, miktarı ve vadesinde ödenmemesinin sonuçları poliçe üzerine ayrıca yazılıp veya bildirileceğini; sigortalanan prim taksitlerinin herhangi birini vade günü bitimine kadar ödemediği taktirde, onbeş gün içinde ödemezse yine sigorta teminatının duracağını; eğer bu dönemde bir tazminat talebi olursa sigortacının sorumluluğunun olmayacağını; böyle bir talep gelmeden sigortalanan borcunu ve sonraki taksitlerini ödemeye başlarsa teminatın durduğu yerden yeniden başlayacağını; sigorta teminatının durduğu tarihten itibaren 15 gün içerisinde prim borcunun ödenmemesi halinde de, sigorta sözleşmesi hiç bir ihtara gerek olmaksızın feshedilmiş olacağını;

14. Sigortalının mali sorumluluğunu doğuran bir durum ortaya çıktığında, sgortalı bunu öğrendiği tarihten başlayarak beş gün içinde Sigortacıyı yazıyla bilgilendirmek zorunda olduğunu; bu bildirimin olayın nerede, hangi tarih ve saatte, hangi nedenlerle ve hangi durum ve koşullar altında olduğuna ve ölen,  yaralanan, zarar görenlere ilişkin gerekli ayrıntıları içermesi gerektiğini;

15. Dava yoluyla bir başvuru söz konusuyla sigortalı buna ilişkin tüm belge ve çağrıları ihbar ve ihtarnameleri, adli tebligat, dava dilekçesi, mektup ve diğer belgeleri, istenmesini beklemeden derhal sigortacıya vermek zorunda olduğunu; sigortacının yazı ile isteyeceği belgeleri de en geç 8 gün içinde göndermesi gerektiğini;

16. Sigortalı, zarar ve ziyan talebinin incelenmesi ve haklarının savunulması konusunda sigortacıya elinden gelen yardımda bulunmaya mecbur olduğunu;

17. Sigortacı, zarar ve ziyan talebinde bulunan üçüncü şahısla doğrudan doğruya temasa geçerek anlaşma hakkına sahip olduğunu; 

18. Dava açılması halinde, Sigortacının, Sigortalı adına davayı tâkip edeceğini; sigortalının, sigortacının göstereceği avukata gerekli her türlü yetkiyi vermek zorunda olduğunu; davaya ait masrafların sigortacı tarafından ödeneceğini; ama bu miktarın ödenecek tazminatla birlikte poliçede belirtilen en üst miktarı geçemeyeceğini;

19. Sigortalı, tazminat talebiyle ilgili olarak üzerine düşen görev ve yükümlülüklerine uymazsa Sigortacının, tazmin sorumluluğundan kurtulacağını;

20. Sigorta sözleşmesinden doğan bütün hakların iki yılda zaman aşımına uğrayacağını kayıt altına almaktadır.

   SONUÇ

Burada ele alınan örnek sözleşmeler konunun anlaşılması bakımından değerlendirilmiştir. Genel kurallara aykırı olmamak kaydıyla  özel koşullar getirerek sözleşmeleri yapmak mümkün görünmektedir. Ancak sonuç itibariyle bu sözleşmelerin küçük olaylar dışında ve genellikle hasta veya temsilcileriyle sigortacının karşılıklı uzlaşma ve anlaşması dışında, yargı yoluyla hükmedilmiş bir tazminatı gerçek boyutuyla  karşılamayacağı söylenebilir.

Dolayıısyla öncekiş genel değerlendirmemizde belirtildiği üzere böyle bir sigorta sisteminin her ne kadar Dünya Tabipleri Birliği'nin Malpraktice Bildirgesi'nde yer aldığı üzere  oluşturulabileceği ifade edilmiş olsa da birey ve toplum sağlığı ile, hekimlik pratiği açısından bunun yerine gelebilecek başka modeller üzerinde düşünülmesi herkes açısından daha yararlı olacaktır.

Genel yaklaşımın bir yandan hizmetin “iyi hekimlik” çerçevesinde verilmesini sağlamayı hedeflemelidir. Diğer yandan da oluşan her türlü nedene bağlı her türlü mağduriyetin en azından ekonomik boyutuyla “insanın haklarıyla birlikte insan” olduğu gerçeğinden yola çıkılarak karşılanması olmalıdır. Komplikasyon bile olsa oluşan bir zararın bir şekilde karşılanması gereklidir. Her türlü zararda nasıl toplumsal dayanışma ve paylaşım bu zararı karşılanabilir kılıyorsa, bu konuda da böyle bir yaklaşım gereklidir. Bu yalnız hekimlerin hizmet verdiği hastalr ve onların yakınları için değil, bizatihi kendileri ve meslekleri için de bir güvence oluşturacaktır. Hiç bir “risk  sigortası” da böyle bir güvenceden daha etkin ve hedefe yönelik olanak sağlayıcı değildir.

Hekimlerin en azından aydın olmaları ve mesleklerinin onlara verdiği “çok yönlü düşünme” ve “her zaman insandan yana olma” gibi nitelikleri nedeniyle, kendilerine dayatılan böyle bir “çözüm olmayan çözüme” itiraz edeceklerini ummak, en azından etmeleri gerektiğini düşünmek, söylemek ve talep etmek  haksız ve dayanaksız bir sav sayılamaz.

Mustafa SÜTLAŞ-(İstanbul-24.07.2005)

 (*)Bu değerlendirme iki farklı sigorta şirketinin "özel şartları" incelenerek hazırlanmıştır.

EK: 1-2 Açılayıcı ekler (İlgili sigortaların web sitelerinden alınmıştır.)

Örnek Açıklama -2